芪附强心汤治疗心阳虚血瘀型冠心病慢性心力衰竭临床研究

郭 宁 张胜高

苏州市中西医结合医院心血管内科，江苏苏州 215101

冠心病慢性心力衰竭即冠状动脉粥样硬化性心脏病引发的慢性心力衰竭，为冠心病进展的终末阶段，也是导致心脏病患者死亡的主要病因，严重降低患者生活质量[1]。随着西医学对慢性心衰的不断研究，其治疗也已从强心、利尿、扩血管等改善短期血流动力学，转变为延缓心室重构、提高生活质量、降低住院率和病死率的长期策略[2]。近年来，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的临床应用，标志着心力衰竭治疗的一个重要的新里程碑，但这些策略仍有一定的局限性，多数患者治疗后仍会出现心衰急性发作和再住院的情况[3-4]。随着现代中医理论对慢性心力衰竭认识的不断提高，现代中医学者发现中医药在慢性心力衰竭的治疗上可起到令人满意的作用[5]。络病理论认为，冠心病病位在心之络脉，心气虚乏是形成心络病变的重要因素，血运无力、心络瘀阻是慢性心力衰竭的中心环节[6]。本病为本虚标实之证，本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚；标实以血瘀为主，常兼痰饮、水湿；应以温阳治本、活血通络、利水消肿为根本治法。基于此，笔者依据络病理论采用科室自拟方芪附强心汤治疗冠心病慢性心力衰竭患者，旨在评估芪附强心汤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院心病科2019年7月—2021年8月收治的冠心病慢性心力衰竭患者88例，根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组44例。对照组，男25例，女19例；年龄(53.46±11.25)岁，年龄范围为41～85岁；病程(3.54±1.74)年；纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级，Ⅱ级9例，Ⅲ级18例，Ⅳ级17例。观察组，男23例，女21例；年龄(52.98±12.46)岁，年龄范围为40～85岁；病程(3.47±1.82)年；NYHA心功能分级，Ⅱ级8例，Ⅲ级17例，Ⅳ级19例。2组患者性别、年龄、病程、心功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]中慢性心力衰竭相关诊断标准；符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[8]中相关辨证标准；年龄40～85岁；有冠状动脉粥样硬化性心脏病史；经超声心动图检查符合慢性心衰诊断者；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；对口服用药依从性好；同意参与本项研究，签署知情同意书。

排除标准：其他基础疾病所致的心衰；急性左心衰；重要脏器功能不全；合并恶性肿瘤；合并血液系统疾病；无法耐受本研究治疗方案者。

1.3 治疗方法

对照组患者给予西药治疗，包括洋地黄类药物如西地兰或地高辛，β受体阻滞剂如美托洛尔，利尿剂如呋塞米或托拉塞米，醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如贝那普利、缬沙坦，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂如沙库巴曲缬沙坦。

观察组患者在对照组西药治疗基础上联合使用芪附强心汤，方药组成为生黄芪30 g、制附片6 g、赤芍10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、车前子20 g、葶苈子20 g；入水浓煎至100 mL，1剂/d，分早晚温服，50 mL/次(由苏州市中西医结合医院中药房提供)。2组患者均连续治疗4周。

1.4 观察指标

临床疗效判定标准参照文献[9]拟定：显效 心衰症状及体征基本消失或全部消失，治疗后的心衰疗效积分较治疗前减少≥75%，心功能提高≥2级，证候积分较治疗前降低≥70%；有效 心衰症状及体征明显好转，心衰疗效积分较治疗前减少50%～75%，心功能提高1级，证候积分较治疗前降低≥30%；无效 未达到上述标准。临床治疗总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%。

运动耐力实验：6分钟步行试验(6 minutes walk test，6MWT)距离。

心脏彩超指标：左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)；心脏彩超检查由专职人员完成，使用美国GE公司生产的VIVI 7型彩超检查仪。

生物标志物：2组患者取卧位，平卧至少30 min后，采集清晨空腹静脉血8～10 mL，放置于特殊抗凝管中；采用酶联免疫吸附测定法(enzyme linked immuno sorbent assay，ELISA)检测2组患者治疗前后的NT-pro BNP、AngⅡ、ALD水平，检测试剂盒由广州赛诚生物科技有限公司提供，由专职人员严格按照试剂盒说明书操作检测。

安全性指标：记录2组患者血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能及药物不良反应事件。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后，观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(n=44，例，%)

2.2 LVEF、LVEDD、LVESD水平比较

治疗前，2组患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者LVEF水平均较治疗前升高，LVEDD、LVESD水平均较治疗前降低，且观察组LVEDD、LVESD水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比较(n=44，±s)

2.3 6MWT距离比较

治疗前，2组患者6MWT距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者6MWT距离均较治疗前显著延长，且观察组显著长于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者6MWT距离比较(n=44，m，±s)

2.4 NT-pro BNP、Ang Ⅱ、ALD水平比较

治疗前，2组患者NT-pro BNP、Ang Ⅱ、ALD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者NT-pro BNP、Ang II、ALD水平均较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者NT-pro BNP、Ang Ⅱ、ALD水平比较(n=44，pg/mL，±s)

2.5 安全性指标

2组患者治疗期间血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能等检测未发现显著异常变化；无严重不良反应事件。

3 讨论

根据本病临床表现，可归属于中医学“胸痹”“心水”“水肿”“喘证”等范畴。吴以岭院士[10]认为，本病病位在心之脉络，气虚血瘀是其始动因素，以阳气虚衰为基本病机，瘀血、痰饮、水湿是发病的关键环节，瘀血、痰浊内生，闭阻心脉发为胸痹，气血津液运行受阻，津液不行，化成饮邪则发为心水、水肿。张军芳等[11]认为，心力衰竭是以气阳虚乏为病变之本，气阳虚乏、络瘀水停、络息成积是慢性心力衰竭的主要病机。气、血、水三者之间相互影响、互患发展的恶性病理过程，气、血、水互患的本质是气血津液转化过程的障碍，从而导致形气转换的失常，以气化功能紊乱为核心的病理链。因此，在临床治疗上要始终以温通心阳为主，同时调畅气机、化痰利水；同时根据痰、瘀、水的侧重不同，于化痰、活血、利水间权衡主次[12]。吴以岭院士依据“气阳虚乏、络瘀水停、络息成积”的心衰理论，以“气、血、水，同治分消”为原则研制的芪苈强心胶囊在临床取得了满意效果[10]。相关实验研究[13-16]发现，芪苈强心胶囊能显著降低NT-pro BNP、AngⅡ、ALD水平，保护大鼠心肌细胞血管内皮功能，改善能量代谢，减少心肌细胞凋亡，抑制心肌重构，从而有效改善心功能，为络病学说营卫“由络以通、交会生化”理论提供了实验依据。

本研究结果显示，治疗后观察组患者NT-pro BNP、Ang II、ALD水平显著低于对照组，提示芪附强心汤可下调神经内分泌因子水平。治疗后观察组患者LVEDD、LVESD水平显著低于对照组，6MWT距离显著长于对照组，提示芪附强心汤可缩小左心室内径，提高运动耐力。治疗后观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组，提示西药治疗基础上联合芪附强心汤治疗冠心病慢性心力衰竭可提高临床疗效，更快地缓解临床症状及体征。芪附强心汤为本科室针对冠心病慢性心力衰竭心阳虚血瘀证患者创立的自拟方，由生黄芪、制附子、赤芍、茯苓、泽泻、车前子、葶苈子组成。其中生黄芪，甘温，归脾、肺经，具有补气固表、托疮生肌、利水消肿的功效；制附子，辛甘大热，归心、脾、肾经，可回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪；茯苓，性平味甘淡，归心、肺、脾、肾经，能利水渗湿、健脾、宁心；赤芍，微寒，味苦，归肝经，有清热凉血、活血祛瘀的功效；车前子性味甘寒，入肾、膀胱、肝、肺经，有利水通淋、渗湿止泻等功效；葶苈子，味辛、苦，性寒，入肺、膀胱、大肠经，具有泻肺降气、祛痰平喘、利水消肿之功效。诸药合用，益气温阳，活血利水，标本兼治，攻补兼施。虽然本次研究结果显示，在改善LVEF方面观察组与对照组比较差异无统计学意义，考虑这可能与疗程偏短有关，下一步可以通过扩大样本量及增加疗程以进一步观察验证。

综上所述，芪附强心汤治疗心阳虚血瘀型冠心病慢性心力衰竭患者可显著降低NT-pro BNP、Ang II、ALD水平，缩小左心室内径，提高临床疗效，且未明显增加不良反应发生率，安全可靠，值得推广。