基于古代文献探讨从肝郁脾虚论治心悸理论*

叶 亮 范荣荣 张 曈 蔡怡航

1广州市增城区中医医院内三科，广州 511300 2广州中医药大学第二附属医院芳村分院ICU，广州 510120 3广州中医药大学第二附属医院二沙岛分院心衰中心，广州 510120 4广州中医药大学研究生院，广州 510006

心悸是心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。作为常见症状之一，心悸可发生于各类心律失常、心功能不全、神经官能症等。目前多将心悸分为心虚胆怯证、心血不足证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证、瘀阻心脉证、邪毒犯心证等进行辨治。近年部分医家结合自身临床经验，提出从肝脾论治心悸[1]，如岭南甄氏杂病流派擅长使用“平调五脏法”辨治疑难杂病，其中以调肝理脾思路治疗心悸病证临床效果较好。基于此，本文以“肝郁脾虚”为引线，对中医古籍中“心悸”相关文献进行梳理，涉及“怔忡”“胸痹”“心痛”等相关病证，希望为调肝理脾法治疗心系疾病提供文献佐证，丰富该法的理论内涵。

1 肝郁脾虚证的内涵

肝郁脾虚证属肝脾相兼证范畴，以肝失疏泄与脾失健运同时存在为主要特点，但又涉及肝脾不和证、肝热脾虚证、脾湿肝郁证等诸多内容[2]，古人常以“木郁”“土虚”来分别描述，治疗采取“抑木扶土法”，代表方剂如逍遥散等。此外，根据病因先后及脏腑虚实不同，肝郁脾虚证又可分“土虚木乘”或“木亢乘土”，前者为脾虚在先，肝木趁虚而入；后者为肝木过亢，继而横逆犯脾；两者在症状、治法等方面又有差异。

肝与脾的生理联系主要体现在疏泄与运化、藏血与统血等方面。正常情况下，肝脾二脏互相协调，调节全身气血，进而濡养诸脏；异常情况下，土木不和，气血失常，引起多种病变。

2 肝脾二脏与心悸的关系

心悸病位在心，病机首辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪扰动，但整个过程变化多端，与肝、脾等脏密切相关。巢元方《诸病源候论·虚劳惊悸》[3]论述：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定”，指出心悸发病虚实夹杂的特点，此处“邪气”不单指外邪，还应包括气郁、火热等一切扰动心神的实邪。

气血失调是心悸发生发展的关键环节。“血气者，人之神”，《素问·调经论》指出“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂”。《灵枢·口问》论：“血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”。《难经·十四难》更提出“损其心者，调其荣卫”，将调理气血作为心病的主要治法，《难经集注》[4]补充解释为：“心主血。血为忧愁，思虑伤于心，因兹致损。凡人血流据气，气动依血，宣调荣卫，节忧愁思虑以治之”。

心与肝之间联系主要表现在血液运行和精神情志调节方面，心与脾之间联系主要表现在血液生成与血液运行方面。因此，肝郁脾虚证参与心悸的病机过程主要涉及2个方面。一是以气血失调为媒介，涉及气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀等环节，在此基础上继发痰饮、瘀血等病理产物直接或间接引起心悸，如《素问·调经论》：“血气不和，百病乃变化而生”。二是与五志七情内伤相关，《灵枢·口问》指出：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”；《素问·举痛论》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”；唐代孙思邈在《备急千金要方·心脏脉论》[5]继承前人理论，认为魂魄精神依托于五脏，“魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之”；及至南宋陈言《三因极一病证方论》论[6]：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体……五劳者，皆用意施为，过伤五脏，使五神不宁而为病”。在心悸病机的整个过程中，“肝郁”“脾虚”两大证素可作为心悸发生的初始因素、中间环节或诱发条件，肝郁脾虚证也是心系疾病临床缓解期的常见证型。

3 脾虚证对心悸的影响

结合古代医家论述，脾虚证影响心神主要体现在化源不足、水饮内停、思虑伤心等方面。

3.1 脾虚化源不足，气血亏虚，心神失养，心神不宁

宋代成无己《伤寒明理论·悸》云：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也”，而气虚、停饮都与脾虚密切相关[7]。及至李杲立《脾胃论》[8]系统论述“内伤脾胃，百病由生”，他也对心悸病机进行讨论：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少；且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也”，认为清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而悸，用辛甘微温之剂以生阳，“如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之。”朱丹溪在《丹溪手镜·悸》[9]也指出气虚产生心悸：“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之”。明代张景岳[10]在《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》言：“心脾血气本虚，而或为怔忡，或为惊恐，或偶以大惊猝恐而致神志昏乱者，俱宜七福饮，甚者大补元煎……若思郁过度，耗伤心血而为怔忡惊悸者，逍遥饮或益营汤。”唐宗海《医学见能》[11]指出：“心中怔忡，跳动如舂碓臼者，心脾之血虚也，宜加味归脾汤。”

3.2 脾失健运，水饮内停，上凌于心，扰乱心神

《灵枢·邪气脏腑病形论》对心悸症状描述为：“心下澹澹，恐人将捕之”，其中“澹澹”一词可指水波荡漾之状。东汉张仲景在《伤寒杂病论》多次提及水饮与心悸的关系，如“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮……凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，立方苓桂术甘汤等温阳健脾化饮之剂，为后世水饮凌心证治疗提供指导。李用粹引《丹溪心法》惊悸怔忡责之虚与痰，他补充“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”，治疗选择朱砂安神丸、定志丸等加减。此外《丹溪手镜·悸》：“悸，心忪也，惕然动而不安矣。有停饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。凡治悸者，必先治饮，以水停心下，散而无所不至。”《类证治裁·怔忡惊恐》[12]列出水停心下，水气乘心者，治以茯苓甘草汤、半夏茯苓汤；痰饮作悸者，治以导痰汤加参、桂。徐春甫在《古今医统大全》[13]中论述脾弱不运水谷，气血失养而难以周流，气道壅滞而成痰成饮，指出怔忡为“痰之变病”。《医学见能·心神》言[11]：“心悸而怯，常欲叉手冒心者，水气凌心经也，宜桂苓甘枣汤”。

3.3 忧思日久，脾不藏意，心神失主

脾主思而藏意，长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而生心悸，如《灵枢·本神》云：“心有所忆谓之意”。《中藏经》[14]也论述：“思虑过多则怵惕，怵惕伤心，心伤则神失，神失则恐惧。”《丹溪心法·惊悸怔忡》言：“有思虑便动，属虚。”《临证指南医案·虚劳》[15]中有“思虑郁结，心脾营损于中上”“诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多，不时神烦心悸”等论述。

4 肝郁证对心悸的影响

肝郁对心神的影响主要涉及气血失调、化火生痰、胆虚郁火、怒气横逆等环节。唐代孙思邈《备急千金要方·肝脏脉论》对肝病症状进行描述，其中“善恐，如人将捕之”“肝主胸中……胸中又窒，欲令人推按之”等也与心悸存在一定关系。

4.1 肝失疏泄，气血失调，心神被扰

肝失疏泄，气机阻滞，直接扰动心神，多表现为两种：一为忧愁日久，气机郁结，心气不畅而悸；一为怒郁暴起，动撼心神而悸。前者多表现为气滞，如《临证指南医案》中“七情之郁居多，如思伤脾、怒伤肝之类是也。其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣，其证心、脾、肝、胆为多”；《类证治裁·怔忡惊恐》论：“气郁不宣，怔忡不定”，治以加味四七汤加姜汁、竹沥。后者则多表现为气逆，如《素问·本病论》“人或恚怒，气逆上而不下”，《素问·生气通天论》“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”等。《医医偶录》[16]也论述：“怒气郁，则肝血又暗损。怒者，血之贼也”。

肝失疏泄，血行失常，延及心神。《脉因证治》[17]指出惊悸与血虚、气郁相关：“肝主血，无血养则木盛，故易惊。心神忤乱，气与涎结，遂使惊悸……悸因失志气郁，涎聚在心脾经，治宜定志丸”。《临证指南医案》也指出：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”。

4.2 肝气郁结，化火生痰，痰火扰心，心神不宁

肝气郁滞也可通过内生五邪、病理产物等环节间接干扰心神，其中以火、痰、瘀等为多。早在《中藏经》提出肝热扰心而悸，但书中并未对机制进行具体讨论。及至刘完素倡“火热论”，提出“六气皆从火化”“七情化火”等理论为“气郁化火”提供更多理论支持，《素问玄机原病式·六气为病·火类·躁扰》[18]中将心胸躁动称为怔忡，认为病机是“热甚于内”，如“躁动烦热，扰乱而不宁，火之体也。热甚于外，则肢体躁扰，热甚于内，则神志躁动，反复癫狂，懊恼烦心，不得眠也。”《素问病机气宜保命集·病机论》云：“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。禁慄惊惑，如丧神守，悸动怔忪，皆热之内作。故治当以制火剂，其神守血荣而愈也”。明代王肯堂在《证治准绳·悸》[19]中论述“五脏之气妄动者，皆火也。是以各脏有疾，皆能与包络之火合动而作悸”，指出各脏移热于心而致心包络火动的病机过程，治疗“当自各脏补泻其火起之由，而后从包络调之平之，随其攸利而治”。张景岳《景岳全书·怔忡惊恐》也提出：“心血不足，肝火不清，血热多惊者，朱砂安神丸……心气郁滞，多痰而惊者，加味四七汤”。至于瘀血致悸原理，近年医家研究很多，本文不多赘诉。

4.3 肝气郁滞，胆虚胆实，扰动心神

胆主决断，《灵枢·邪气脏腑病形论》论：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之”，胆虚则惊气入胆，胆热则痰火动心，方剂有安神定志丸、温胆汤等方。肝主疏泄，胆主决断，肝胆两者相互配合，相互为用。肝气郁滞可介导胆实(火)、胆虚等来影响心神，如《太平圣惠方·治胆实热诸方》[20]论：“夫胆是肝之府，若肝气有余，胆实。实则生热，热则精神惊悸不安，起卧不定，胸中冒闷，身体习习，眉头倾萎，口吐苦汁，心烦咽干，此是胆实热之候”，立方人参散、甘菊花散等。《冯氏锦囊秘录·方脉惊悸怔忡健忘合参》[21]云：“由于胆虚者，盖胆以温为候，虚则寒，寒则不眠，而多惊悸，口苦呕涎，所以有温胆汤也。”

5 肝脾论治心悸验案

古人从肝脾论治心病有诸多记载，如《古今医案按·怔忡》[22]记录滑伯仁治一人怔忡，认为其人平生志大心高，所谋不遂，抑郁积久而致内伤，病机为“思虑过度，厥阴之火为害”，治以补中益气汤、朱砂安神丸、小坎离丸而效；《辨证录》[23]记录一人心痛，陈士铎分析肝火冲心原理，认为“因肝气之郁而不舒，木遂生火以犯心”，指出心火为正火，肝火为郁火，正火顺而郁火逆，郁火入心而心不受，治法必须泻肝木之火，解木气之郁，而少佐安心之剂，方用救痛安心汤，以白芍、柴胡解肝郁，栀子、贯众泻肝火，乳香、没药活血，甘草、苍术和中消湿，辅佐得宜，一剂奏功；《类证治裁》记录一人病久失调，延成虚损，怔忡汗出，认为阴亏火炎，营虚生热，肝阳肆横，治以滋液熄风，全用柔剂，方以归脾汤加减。

6 结语

文献研究发现，古代医家重视肝郁、脾虚对心悸发病的影响，肝郁脾虚直接或间接参与心悸的发病，病机以气血失调为主，涉及脏腑相合、七情、病理产物等多个环节，治疗虽以安神定悸为落脚点，但应熟悉病机过程的诸多变化，分别予以益气补血、疏肝解郁、化痰利水、清火定志等具体治法。