宫腔镜在不全流产诊治中的研究进展

秦小欢

摘要：不全流产是人工流产术后常见并发症类型，指人流术后宫腔内依然残留部分绒毛组织与胚胎组织，临床症状包括不规则阴道出血等。不全流产的危险因素包括人工流产术中医生操作不熟练、不仔细、未明确掌握子宫方位与大小、子宫弯曲过度、吸管进入宫腔内阻力大、操作结束后未检查子宫两角是否吸净残留物等。如未及时发现、早期救治则可能导致阴道出血、继发感染、宫腔粘连、不孕等严重后果，极大影响患者身心健康，确诊后需要结合刮宫术清除宫内妊娠残留物。

关键词：宫腔镜;不全流产;并发症;手术

【中图分类号】R714.21 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）07--01

传统多采取B超诊治不全流产，检查过程中可发现强弱不等的光点、光带、光团、光环，可代表病变部位与周围脏器情况，但B超检查方法依然存在一定弊端，如不清晰的图像、误诊风险高等[1]。随着临床医疗技术、影像学设备、手术方法不断发展优化，宫腔镜技术也在临床获得广泛应用，宫腔镜技术在诊疗现代妇科疾病方面发挥重要作用[2]。宫腔镜本质上是纤维光源内窥镜，主要结构包括成像系统、宫腔镜、光源系统、能源系统、灌流系统等，实际操作中将镜体前部送入子宫腔内，可直观放大观察部位，结果更加直接可靠，漏诊率相对较低[3]。文章就宫腔镜在不全流产诊治中的研究进展做一综述报道如下：

一、宫腔镜诊治不全流产的过程

宫腔镜术中医生指导患者取膀胱截石位，选择静脉麻醉方法，选择异丙酚药物，常规消毒外阴与阴道，术者使用Hegar扩宫器将宫颈口扩张至7号，连接诊断系统后将宫腔镜置入子宫，观察顺序遵循子宫底-子宫前壁-后壁-左壁-右壁-子宫角-输卵管开口，观察宫腔形态、子宫内膜是否异常、残留物数量、部位，观察完毕后缓慢操作退镜，边退边观察宫颈口与宫颈管[4]。诊断标准：宫腔镜下可见不规则机化物质粘连子宫壁。明确诊断、确定残留部位后退镜，术者应用钳刮术，使用卵圆钳、刮匙重点钳刮残留组织，对粘连紧密的部位在镜下使用活检钳反复重点钳刮，置镜检查，重复操作未清除干凈的位置，将残留物送检。

二、宫腔镜诊断不全流产

不全流产高发于人工流产术后与药物流产后，临床症状包括阴道持续出血、腹痛等，经常规B超检查结果显示宫腔内存在不均质回声，宫腔内残留物大小与病理过程不同直接体现为异常声像图[5]。如残留物靠近宫角、残留物量少则二维彩超结果可能出现假阴性，此外如果宫腔内凝血块残留时间长也可能经B超检查误诊为宫腔残留物。临床运用宫腔镜检查可直接对宫内情况进行直观显示，可直接发现残留物，可同时兼顾检查子宫内膜生理、病理变化，诊断准确率明显较B超高[6]。

三、宫腔镜治疗不全流产

临床传统多采取诊刮术治疗不全流产，可能存在部分过期流产患者进行1-2次清宫术治疗后仍然有残留物，导致该结果的原因与医生操作经验、盲目诊刮等因素有关。而宫腔镜技术可1次全部清除宫腔内残留组织，宫腔镜技术可同时进行诊断与直视下宫腔操作，术中可准确定位残留物位置，顺利清除宫角等部位的残留物，降低病变遗漏风险。同时宫腔镜操作中可有效避免损伤宫腔壁，创面明显小于盲目刮宫治疗，降低宫腔粘连风险，基本不影响术后恢复正常的月经周期，具有独特的微创优势，可满足有生育需要的患者，改善生殖预后，操作安全性高[7]。

四、宫腔镜术中的注意事项

宫腔镜下清宫操作偶尔可能因子宫收缩差、伴随明显出血、宫腔大等因素影响宫腔镜下视野清晰度，导致镜下操作难度大，影响清宫治疗效果，存在一次清宫不全风险，但几率极低。因宫腔镜可直视帮助定位残留物位置，镜下操作清除妊娠残留物不会损伤未附着妊娠物的部位，避免过度损伤内膜，降低宫腔粘连风险，可满足患者继续妊娠需求。此外宫腔镜下清宫操作可明确操作结束时宫腔是否清除干净，方便后续进一步处理，相比较传统清宫术而言，可准确判断宫腔内是否仍然残留组织，同时宫腔镜观察还可能发现不全流产合并的其他宫腔异常情况，如宫腔粘连、子宫纵膈等疾病，发挥明显优势[8]。

五、宫腔镜术后常见并发症类型

需要注意的是宫腔镜技术依然存在一定并发症风险，宫腔镜术后常见并发症包括出血、子宫穿孔、宫腔粘连、感染、液体超负荷等，但并发症风险极低，有研究认为液体超负荷的发生与宫腔压力、手术操作破坏子宫内膜与肌肉层、切除组织时损伤子宫壁较深等关系密切，但并发症发生详细机制尚不清楚[9]。其中出血是较为常见的并发症类型，因子宫肌壁血管层位于黏膜下5-6mm，如果宫腔内组织切除深度较深即可能损伤弓状动脉，增加出血量，且出血后止血难度大。宫腔镜电凝止血时可产生片状焦痂，术后增加组织坏死、脱落、暴露痂皮下小血管的风险，多种因素作用均可能导致继发性出血，因此宫腔镜手术过程中合理应用缩宫素与止血剂，积极处理出血十分重要[10]。子宫穿孔高发于宫角、宫底、子宫峡部等壁薄的部位，病因与扩张器、冷电极、电切镜等器械增加膨宫压力、削弱子宫肌壁厚度等有关，一旦发生穿孔则可能增加腹腔内脏器受损风险，产生严重后果，因此术中需仔细小心操作，详细检查，警惕子宫穿孔[11]。宫腔粘连是一种远期并发症类型，原因与术后感染、内膜残留有关，主要症状包括月经稀少、闭经、周期性腹痛等，术后需要积极预防，首先宫腔镜操作结束后密切观察子宫内膜情况，观察有无残留，积极预防术后感染，遵医嘱用药等。感染的发生与宫腔镜反复操作、带入阴道内细菌有关，术后长期流血为细菌繁殖创造条件，可增加盆腔感染风险，临床症状包括高热、腹痛，因此术后需积极用药，监测体温变化。

六、小结

近年来临床日益普及宫腔镜诊治技术，随着基础研究不断深入，新手术方法、新设备也层出不穷，相较于传统盲视诊断性刮宫技术，宫腔镜技术已经逐步取代传统技术，成为妇科微创手术成功的典范术式。器械的微型化与无创技术飞速发展密切相关，尤其是纤维宫腔镜更加具有优势，为降低宫腔镜检查的侵入性，临床不断尝试缩小检查镜的体积;应用微型宫腔镜完全可能实现无创操作要求。临床提出处理胚胎残留物需结合宫腔镜与选择性刮宫技术，应用新技术取代传统盲目刮宫操作。随着宫腔镜器械微型化发展速度不断加快，临床持续改进照明、膨宫、能源系统，宫腔镜配合应用高清成像系统与冷刀技术，可最大程度上降低手术操作损伤子宫内膜的程度，保护子宫内膜，有效维护女性继续生育的能力。随着临床医师不断总结宫腔镜实践能力，宫腔镜诊治技术发展方向更加趋向于无创、安全、有效、简单、显微化等，相信在未来的妇科疾病诊治中宫腔镜技术会发挥越来越重要的作用。

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