孔源性视网膜脱离内外路手术预后的观察

赵鲁新,祝 伟

(淄博市中心医院 眼科,山东 淄博 255036)

0 引言

“马蹄孔”导致的视网膜脱离在视网膜脱离病人中非常多见,多数是玻璃体后脱离牵拉视网膜撕出裂孔导致,这类病人发病比较快,有明显的视物遮挡感和视力下降。 一般来说视网膜脱离的范围比较大,脱离的高度比较高。 本文回顾了一组非后极部单发马蹄孔源性视网膜脱离患者临床资料,对比观察玻璃体手术和巩膜扣带手术两种方式的效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年5 月至2020 年12 月在淄博市中心医院确诊的非后极部单发性马蹄孔导致的视网膜脱离病例192 例207 眼,年龄43—66 岁,男性102 例、女性90 例,有晶体眼186 例,累及黄斑脱离的86 例,合并高度近视的24 例,分为A 组(玻璃体手术组)和B组(巩膜扣带手术组)。 其中A 组116 人122 眼,B 组76 人85 眼。 入组原则:确诊因“马蹄孔”导致的非后极部单发性孔源性视网膜脱离的患者,裂孔位于周边、赤道附近或偏后,排除合并后极部视网膜裂孔(包括黄斑裂孔)者,排除既往有眼部手术史者。 根据视网膜脱离的具体情况决定手术方式。 晶状体浑浊眼底窥不清,裂孔较大(≥2PD)甚至卷边,裂孔处玻璃体牵拉,以视网膜前膜为主的增生性玻璃体视网膜病变患者选择玻璃体切割术(A 组);以视网膜下膜为主的增生性玻璃体视网膜病变患者选择巩膜扣带术(B 组)。

1.2 方法

所有患者术前常规行视力、矫正视力、眼压,眼科B 超、光学相干断层扫描 (OCT)、眼底照相检查等。术前常规抗生素滴眼液滴术眼3 d,所有手术均由同一经验丰富的眼底专业医师完成。

玻璃体手术组采用标准三通道闭合式微创23G玻璃体切割术。 尽量切除玻璃体,包括扁平部玻璃体尽量顶压切净,一定清除干净视网膜裂孔周围的玻璃体,重水压平后极部视网膜,在重水下或者气下激光封闭裂孔。 行气/液交换后使玻璃体腔充满空气,对于单纯上方裂孔,给予C3F8 气体0.5~0.8 mL,对于多发裂孔及下方有裂孔者,予硅油充填,2~3 个月取出硅油,术后均采取面向下或半坐体位1 周。 对于晶体混浊严重病人超声乳化+人工晶体植入+玻璃体手术方式,晶体混浊不严重的病人一般在取油时联合超声乳化人工晶体植入术。

对于巩膜扣带手术组,所有病例均在双目间接眼底镜直视下进行视网膜裂孔的定位和冷凝。 选择柔韧性和弹性较好的硅海绵作为外加压物,硅海绵常规用高温高压消毒。 马蹄孔以垂直角膜缘方向,圆孔、多个相邻裂孔以及锯齿缘离断者予平行角膜缘方向放置。 预固定海绵后查看裂孔与巩膜嵴的位置:如果裂孔落在嵴中央,贴敷良好或是基本贴敷,不必放液,扎紧加压物即可结束手术;如果视网膜脱离高,网膜下液很多,影响裂孔贴敷,则需要行视网膜下液引流后,再观察裂孔与巩膜嵴的位置关系,一般是可以解决贴敷问题的;若估计裂孔与嵴达不到贴敷关系,裂孔与加压嵴之间仍有少量视网膜下液,但是裂孔位置肯定在正中,在结束手术前向玻璃体腔注入1 mL 消毒空气,至眼压T+1[1]。

数据分析使用SPSS 21.0 统计学软件,计量资料用平均数±标准差表示,手术前后最佳矫正视力进行重复测量数据的方差分析,术后不同时间点与术前最佳矫正视力比较采用配对t检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 解剖复位情况

A 组术后3 个月共有120 眼(98.36%)一次手术后视网膜复位,2 眼存在视网膜浅脱离;B 组术后3 个月共有81 眼(95.29%)一次手术后视网膜复位,4 眼存在视网膜浅脱离。 两组比较无统计学意义的显著差异(见表1)。

表1 解剖复位情况

2.2 最佳矫正视力

所有患者手术后最佳矫正视力均较术前有不同程度改善,差异有统计学意义(P<0.05)。 其中:A 组术后1 个月、3 个月最佳矫正视力分别与术前相比,差异均有统计学意义(t=9.66,15.61,P<0.01);B 组术后1 个月、3 个月最佳矫正视力分别与术前相比,差异亦均有统计学意义(t=5.62,17.75,P<0.01),具体如表2 所示。

表2 手术前后患眼最佳矫正视力情况

2.3 术后并发症

A 组54 眼(44.3%)术后一过性眼压升高,使用降眼压药物1 周后恢复正常;36 眼(29.5%)术后出现前房房水闪辉,经局部药物治疗后恢复正常;未行白内障手术者术后21 眼(17.2%)出现晶状体后囊羽毛状混浊,未予治疗,后自行吸收;1 眼术后重水残留(硅油取出时处理)。 B 组患者1 眼(1.2%)出现黄斑前膜,观察未发展,故未行进一步处理;8 眼(9.4%)出现术后一过性高眼压,用药后稳定。 9 眼角膜上皮损伤,用药后角膜上皮恢复。

3 讨论

孔源性视网膜脱离的手术目的,不论是玻璃体手术还是巩膜扣带手术,都是封闭裂孔,基于这种观点,很多外路手术也不需要放液,避免了放液手术可能导致的眼内出血、医源性视网膜裂孔、视网膜嵌顿、眼内感染等并发症[2],这也为“微创外路手术”提供了可能。 对于单孔的病例,外路手术只需一处垫压,裂孔封闭好了,视网膜就可以复位。 对于多孔病例(本文未做研究),尤其是裂孔分散病例,垫压物可能要分散在不同象限,这样会延长手术时间,手术的创面也会很大,但是会避免内眼手术的相关并发症,对晶状体的影响小。 使用微创玻璃体手术,只需3 个扁平部的穿刺口,就可以解决视网膜的所有裂孔,激光封闭裂孔比冷凝裂孔反应更轻,增殖更小,过度冷凝不仅会使视网膜色素上皮受损,不利于裂孔边缘愈合,还会刺激增生性玻璃体视网膜病变的发展,导致脉络膜及视网膜的严重萎缩,形成新的视网膜裂孔[3],所以内路手术比外路手术更具优势。

在没有OCT 的年代,做完网脱手术后通过眼底镜观察、眼底照相或眼科B 超,来判定视网膜是否复位,对于术后矫正视力不佳者,可能归于网脱累及黄斑部导致的视功能障碍。 但随着OCT 的普及,对网脱术后OCT 检查时发现有些病例视网膜下还是有少许的积液,表现为浅脱离或累及黄斑部。 本研究的两组病人OCT 检查发现,两组病人网膜下液残留的,外路手术病例多。 研究结果表明,巩膜扣带手术视网膜解剖复位后,持续性视网膜下液(PSF)的发生率为70%[4-5],玻璃体切割手术视网膜解剖复位后PSF 的发生率为47%[6]。 所以,巩膜扣带手术PSF 的发生率比玻璃体手术要高,如果发生在黄斑区,是会影响术后视力的。 本次研究显示两组视网膜复位率没有统计学差异(P=0.2),虽然如此,但倾向于行玻璃体切割手术来治疗此类的视网膜脱离,术中多采用重水将黄斑下液体挤到周边,通过内排液的方法彻底排出视网膜下液,这样做可以使得黄斑最大程度上复位。

“马蹄孔”视网膜脱离的患者,玻璃体往往有少许的积血,导致长期的玻璃体混浊,扣带术后,虽然视网膜可以复位,视功能也可以改善,但是眼前不断漂浮的黑影总是让不少患者觉得不满意。 使用微创玻璃体手术,可以将玻璃体切净,避免眼前漂浮的黑影对视觉的影响。 但是对于青少年的孔源性视网膜脱离患者,由于其玻璃体跟视网膜粘连紧密,玻璃体相对“黏稠”,这样的病例巩膜扣带手术比玻璃体手术成功率要高一些[7-8]。

本研究回顾性分析了玻璃体切割手术和巩膜扣带手术对非后极部孔源性视网膜脱离的手术效果,术式的选择与病变的程度有关。 影响术后视功能的因素很多,但是视网膜脱离手术后的解剖复位非常关键,这也是恢复视力的基本前提,从本研究结果看,两种术式对术后的解剖复位率两者之间无统计学差异。扣带手术可以导致眼表垫压物的突出,影响眼部外观,造成患者眼部不适,加重心理负担,玻璃体手术后眼表外观与术前相比基本没有变化。 随着微创玻璃体手术的普及和技术水平的不断提高,对此类视网膜脱离患者的治疗,越来越多的会应用玻璃体切割手术。