苏州医养结合养老机构发展研究

□文/杨孝盼 施坤玉 廖艳梅 张晓霞

（1.苏州城市学院；2.苏州大学 江苏·苏州）

［提要］ 近年来，在需求和政策推动下，医养结合养老机构的数量、规模快速发展，适度竞争的市场格局初见端倪。但进一步调研发现，多数医养结合机构存在服务产品层次不高、创新动力不足等问题，不能满足失能老人，尤其是居家失能老人多元化服务需求。本文选取苏州市常熟阳光护理院作为代表性个案，运用产品空间理论剖析其高品质服务供给的内在机制，并提出促进医养结合机构转型升级可能方向和路径。

一、研究设计

（一）背景。据调查，我国失能半失能老人约4，063 万人，长期照护需求日渐增加，医养结合养老机构在长寿时代不可或缺。长期护理保险自2017 年在苏州试行，推动了苏州长期照护体系的发展，护理型床位占比增至53.5%，发展较好。但面对“银发浪潮”，仍存在许多问题，尤其是在服务内容、服务形式、服务水平上不能满足居家失能老人的需求，医养结合养老机构进一步拓展、提升服务层次的动力不足。本研究基于产品空间理论，借助实证研究的方法揭示医养结合养老机构的运营机制、影响服务层次跃迁的因素，探索医养结合养老机构实现转型升级的可能方向和路径，满足失能人员的多样化需求。

（二）研究意义

1、社会意义。本文以常熟阳光护理院为研究对象，依据产品空间理论对其进行实地调研，不仅能为医养结合机构的发展提供帮助，促进其服务产品的转型升级，让服务对象享受优质的医养照护；还能为苏州市医养机构未来规划提供新思路，促进本土乃至全国长期照护体系产业化发展。

2、理论意义。目前产品空间理论主要集中在进出口贸易、制造业的转型升级上，我们将其引入医养服务产品，丰富该理论在公共产品领域的运用与实践。

（三）研究对象。本课题重点分析、研究医养结合机构转型升级的路径，这就要求研究对象要具有典型性，基于这一标准，课题组最终选择了常熟阳光护理院为研究对象，理由如下：

1、成立过程及模式具有代表性。常熟阳光护理院成立于2016 年，是私人注资租借原有养老机构改建而成的一家民营非盈利性养老服务场所。在医养结合模式上，采取了普遍的集中照护；在服务提供上，基本的照护服务项目齐全，与本地文化融合发展，并开发出一些选择性的增值服务。

2、社会关注度较高。常熟阳光护理院成立以来，吸引了多方专家和政府部门前去参观、指导工作。2020 年1 月，江苏省老龄产业协会张建平对其护理文化表示肯定；承办“全国百强养老院”系列活动，其知名度进一步提高。

（四）研究方法

1、文献研究法。课题组搜集、阅读关于医养结合和产品空间相关文献资料，全面了解医养结合现状和发展模式，对资料进行整理分析逐步形成理性认识；通过政府公开信息、新闻报道等渠道全面了解医养结合相关情况。

2、访谈法。课题组制定合理、可操作性的访谈提纲，对苏州市卫健部门工作人员、包括常熟阳光护理院在内的多家医养结合机构的工作人员、部分服务对象进行深入访谈，了解政府部门、从业者对医养结合养老发展的看法和规划，以及长期护理保险实施过程中切实解决的问题和需要优化的地方。

3、实地观察法。小组成员前往常熟阳光护理院，在获得负责人同意的情况下深入机构内部进行观察，了解最真实的情况。

4、个案研究法。以常熟阳光护理院为研究对象，结合机构运行的实际情况展开分析、讨论，从实际案例切入，引出医养结合机构面临的问题，并提出应对之策。

二、文献综述和理论构建

（一）医养结合养老机构研究综述。医养结合养老机构在我国刚刚起步，对我国养老事业具有很大的促进作用，因而学界对医养结合养老机构诸多方面讨论热度一直居高不下。阳义南（2021）从社会保障制度与医养结合养老机构之间衔接阻碍的角度，探讨进行政策引导解决衔接阻碍，促进医养结合养老机构发展。薛镭、安娴、王峥、吴君毅（2019）通过SWOT 框架系统分析基于基层医疗机构开展医养结合服务支持的优劣势以及机遇威胁。张琼月、蒋运兰、李颖馨、胡月（2019）以多中心治理理论为基础，构建“焦点”连接医养结合机构养老模式，从而解决目前医养结合合作模式管理不足，创新出新模式。学界目前对于医养结合机构的研究集中于其服务模式和所遇困境的分析。

（二）产品空间结构理论概述。Hausmann 与Klinger 基于Balassa 构建的显示性比较优势，显示性比较优势产品即企业生产的核心产品，提出了产品空间理论。该理论指出产品涉及物质资本、人力资本以及知识技能等要素投入，假使两者产品之间生产禀赋相似，则产品相关性较强，进行生产转换较为容易。企业作为追求利益最大化的主体，当转换的目标产品收益大于当前生产产品收益和进行产品开发的成本之和，会被驱动进行产品转换升级。该理论用邻近度表示产品之间距离，邻近度即企业能够实现两种产品生产转化的可能性，邻近度越大，生产两产品的生产禀赋结构更为相似，产品之间更容易转化。

（三）产品空间结构应用研究综述。产品空间结构理论将生产知识和能力纳入了产业经济分析当中，为目前学者所关注研究。Balassa（1965）提出了显示性比较优势，实现经济体出口竞争测量，为产品空间结构理论奠定基础；Hausmann 与Klinger（2007）提出了产品空间理论，从产品所需的物质资本、人力资本、知识技能等要素分析产品之间的距离。国内学者于2008 年开始，将产品空间理论应用于国际贸易比较和产业结构升级分析。曾世宏、郑江淮（2008）利用产品空间结构理论对经济发展进行动态分析，并阐明产品要素禀赋中政府产业政策对经济转型的重要性。贾晗湘（2018）以产品空间结构解释中等收入国家经济增长的理论框架，从能力提升幅度、比较优势演化以及产品转化能力影响落入“中等收入陷阱”风险三个方面分析产品空间结构影响中等收入国家长期经济增长。

（四）产品空间结构理论下医养结合机构产品模型构建。本文根据产品空间理论，对医养结合机构提供服务产品所需的政策、技术、市场和资源水平条件等生产要素禀赋进行分析，得出各类产品所处的能力禀赋层次。依照所提供产品能力禀赋层次的高低，由低到高将服务产品划分为生活照料服务、基本的护理服务和选择性的增值服务三类。将常熟阳光护理院提供医养结合的服务产品与苏州市整个地区提供的医养结合服务产品地区进行比较，得出该机构具有比较优势服务产品。并将常熟阳光护理院的优势产品的生产要素禀赋，和医养结合产业发展水平较高机构所提供的优势产品所需要的要素禀赋进行比较，得到两种产品生产要素禀赋之间的差距，对产生差距的原因进行分析，以期实现医养结合机构服务水平提升。

三、产品空间视角下医养结合养老服务个案实践

（一）机构运行情况。常熟阳光护理院是常熟一家民办护理院，成立于2016 年，位于常熟市虞山镇青墩塘路6 号，占地面积约7，384 平方米，总建筑面积为15，113.45 平方米。作为发展比较成熟的民办医养结合养老机构，常熟阳光护理院共有四层：一层为护理区，二至四层包括门诊、康复科室、康复病区、治疗室、评定室、检验科、影像科、临终关怀科等；四层为康养区，设有齐全的养老设施与康养房间；一楼东侧为行政办公区，一楼西侧为餐厅。该机构拥有先进的医疗设备和齐全的基础设施，收费标准适中，其宗旨为“为天下儿女尽孝，帮世上父母解难，为党和政府分忧”。共有床位400 张，截至2021 年12 月入住床位395 张，入住率高达98%。

（二）机构基本情况

1、服务内容。常熟阳光护理院一方面提供面向所有老人的生活护理；另一方面是为失能失智老人以及申请了长期护理保险的老人提供长期护理的项目。就目前来说，常熟阳光护理院提供的服务，其中生活照料服务有安全护理、晨间护理、晚间护理、温水擦浴、进食等；基本的护理服务有排泄护理、皮肤药物的擦涂等；选择性的增值服务有面对新老人开展的熟悉环境、谈心、精神慰藉、情绪的稳定等服务产品。尤其是在选择性的增值服务这一点上，如果老人想要，护理院里面老人可以一起读诗、一起跳舞、一起过节日，氛围轻松愉快。

2、内部管理。常熟阳光护理院是按照不同楼层分配人员，每一楼层是按照疾病的种类进行的划分。并且每个楼层都配有一支专业的医生团队、一支护士团队、一支护理人员团队，每个团队大概配备4～5 位医生、5～6 位护士、8～9 名护理人员。（表 1）

表1 2021 年常熟阳光护理院的人力资源状况一览表

其中，护理员的学历中专科占比较大，并且年龄偏大，但是多来源于本地，工作经验丰富，适应于本土化的需要。对于护理员的资格考核，每年机构都会派符合考核条件的护理员进行培训和考察，直到完成考核，拿到证书。

在全院的建设上，每位员工都要知悉和了解员工手册，手册上写有机构的服务理念、每位员工的职责，并且设置一定的激励机制，激发全体人员共建共治。比如，“对本院工作提出合理化建议，并被采纳又经实践证明了的，奖励20～50 元”“评上院内、镇以及各条线先进的，奖500～1，000 元”，其中针对医护人员的例如“医护人员由于主观原因，发生医疗差错，每次扣10～50 元，发生医疗事故者，扣200～500 元，并根据情节轻重另行处理”等，这些是机构经过全院医护人员的同意设置的激励制度。

（三）机构的经营特色

1、服务清单的动态管理。常熟阳光护理院在服务的提供上不是采用固定制，而是在所有的服务中设置一块选择性的增值服务，这样就可以根据护理院的反映，以及日常生活中老人的需求来做一个调整。护理院对于自身服务的动态调整是很有信心的，下面为调研组针对服务清单的访谈笔录。

调研组：请问一下，我们护理院提供的服务项目是固定的还是会有改变？

周院长：我们的服务是会调整的，肯定不是固定这些的，我们会根据老人或者家属的建议来改进我们的服务，并且我们护理员在照顾的过程中也会有一定的反馈。就比如说，有一次老人偷偷带食物吃，但是那是他不能吃的，被我们发现了，我们就把对食物的检查列入服务里面了。不然的话，出了事情，责任是很大的。

调研组：请问一下，所有的服务都是每天必须提供给老人吗？

周院长：不是的，我们是为老人提供一份完整的项目清单，一方面征求老人以及老人的家人的意见；另一方面有我们专业的护理员的判断，这样来为老人提供，每天提供了什么服务都会在清单上勾画出来。如果全部都提供，有些老人不需要，这不就浪费了嘛！

2、文化氛围。在常熟阳光护理院，不管是从院长还是保安都拿护理院的老人当作家人一样，都会在一起亲切地聊天，不像医院一样是医生和病人的关系，也不像是雇佣关系，而是一种家人之间的相处和生活。

护理院每个节日都会给老人举办活动，比较普遍的节日有中秋节、元旦等。针对比较传统的老人，护理院也会考虑到，比如说重阳节、冬至等；针对比较与时俱进的老人，护理院会举办父亲节、母亲节、圣诞节等，表达对老人的祝愿，给老人送上康乃馨，在平安夜会给老人送苹果等。

在普通的日常生活当中，护理院会定期举办读诗活动、毛笔字、老年舞蹈等，护理员把这些活动告诉老人，邀请老人参加，遵循老人的意见。特别是新冠肺炎疫情下，这些精神文化活动在人们的生活当中起到非常重要的作用。

3、科学管理

（1）医护资源配置。常熟阳光护理院每个楼层是按疾病的种类入住，其中护理室主要集中在一楼。它拥有较为专业的护理和医疗水平，参照公立医院老年科的标准设立科室。在护理方面，设置护理部（护理病区、护工部）、院感科；在医疗方面设置临床科、康复科、药剂科、影像科（B 超室、放射科）、功能科、预防保健科、检验科等。

（2）组织架构的科学性。常熟阳光护理院除了设置普通的整个机构的运行组织架构以外，还设置了安全工作组织架构。机构设置包括医疗、行政、后勤、财务四个大的组织部门，这四个部门都由院长统筹管理。在医疗下面设有医护部和护理部。医护部主要负责各个科室，护理部主要负责护理病区和护工的管理。行政下面设置的有院部办公室、咨询接待室、评估室、人事科、档案室、社会工作室、心理咨询室。后勤下面设有消控室、电工室、保卫室、营养膳食科、洗衣房以及负责采购和仓库的总务科。

（四）成功之道

1、政策支持

（1）长期护理保险的支持。常熟市从2018 年10 月正式实施长护险制度，试点两年来，常熟市长护险实现了全员覆盖，应保尽保。截至目前，我市累计受理参保人员申请近3，952 人次，上门评估3，455 人次，3，028 名待遇享受对象累计享受待遇约1，098.3 万元。同时，护理服务产业也得到快速发展，截至目前，常熟市共有住院护理机构12家，居家护理机构8 家。

（2）民政运营补贴。2017 年，常熟出台《常熟市养老服务专项资金管理办法》通知，进一步完善常熟养老服务体系，规范养老服务专项资金的使用，加强资金的监管、提高资金使用效益。其中，《通知》规定民办养老机构为自有房屋开办的，市财政按2 万元/床给予一次性建设经费补贴，利用非自有房屋开办的，建设经费补贴标准为1 万元/床；本市户籍老人的，经第三方组织评估，分为介护、介助和生活自理三类，分别给予每人每月 200 元、150 元和100 元的床位运行补贴，补贴经费由市财政全额负担。（表2）

表2 2017 年民办养老护理院的民政运营补贴一览表

2、资源环境。常熟阳光护理院是依托之前的养老院发展起来的，在基本的建设上，对于成立医养结合养老机构很具有优势。首先，场地资源充足。常熟阳光护理院在原有场地的基础上，进行场地规划，周围资源环境较好，有方便购物的商场，并且毗邻常熟市第二人民医院和市120 急救中心。其次，设施设备齐全。常熟阳光护理院拥有一系列相关设施设备，并配备一定的床位。另外，常熟阳光护理院环境优美、空气清新、绿化充足，拥有一个舒适的地理环境。

3、人力技术保障。护理员作为一种重要的人力资源，影响着机构的服务质量，也关系着入住老人是否可以在机构“老有所养”。提高医养结合机构护理员专业化程度，须从加大对养老护理员的教育投资入手，强护理员专业培训，增强自身专业知识的学习和专业技能的培养，其经济价值会随时间而上升。

在人力上，常熟阳光护理院的管理人员和护理人员较为齐全、专业。常熟阳光护理院的管理人员大多是经验丰富的专业人员或退休人员，如医院护士长等。此外，常熟阳光护理院拥有一批经过专业培训与定期培训的护理人员，而且具有“本地特色”——绝大多数护理人员都是本地人，更易与机构内的老人沟通，也更了解当地老人的生活习惯。除此之外，常熟阳光护理院有专门的人员对网络信息进行管理、维护，方便护理院及时了解信息，对现有问题进行改进。

四、困境与路径

本课题针对医养结合养老机构转型升级面临的困境，主要从四个禀赋条件提出相应的路径，即构建良好的政策环境、技术环境、市场环境与资源环境，基于产品空间理论，对服务产品进行分层，开发更多的选择性的增值服务，进而提升产品与机构的竞争力。（图1）

图1 本课题机构转型升级总体研究思路图

（一）医养结合养老机构转型升级面临的困境

1、转型升级动力不足，服务产品层次低。目前，医养结合养老机构更多的是选择扩张而不愿进行转型，主要原因是转型的成本太高、风险与不确定性太大，并且机构跃迁的邻近度较小、难度大，因而无法提供更多的选择性增值服务产品。医养结合养老机构目前提供的服务层次较浅，机构内部提供的服务产品通常更多停留在生活照料服务和基本护理服务上，在选择性增值服务上还有很大的发展空间。对于居家失能老人提供的服务也十分匮乏，一些需求度高的服务如社区上门服务、急性服务、减压服务、喘息服务、夜间巡护服务等都较为缺乏。正是因为绝大部分的医养结合养老机构都是提供这些层次较浅、内容有限的服务，所以导致机构转型升级动力不足。

2、科学管理不足，相关技术待发展。互联网技术的迅速发展，使得“互联网+”成为一种趋势。然而，由于机构普遍认为其工作人员管理方面做的准备充足、能够及时发现老人问题，所以目前医养结合养老机构大都停留在人工养老阶段上，缺乏信息共享平台，资源难以融合，存在信息壁垒。此外，机构引入的智能养老设备也较少，使得机构提供的服务内容有限，人力资源耗费大。因此，医养结合养老机构在人工智能和相关互联网技术方面亟待发展。

3、专业人才资源不足。目前，医养结合养老机构缺乏专业的人才资源。一方面缺少高素质管理人才，当前，大多数机构（特别是民营）的管理者都是已退休的相关人才；另一方面缺少高质量的医护人员，相关专业的毕业生由于薪酬较低、职业发展空间有限等原因，并不会选择在医养结合养老机构就业，而现在的机构护理人员主要是年龄偏大、文化程度较低的人员，并不能达到专业人才的高度。并且，由于工作艰苦、待遇不高，造成护理人员离职率和流动性较高。

（二）医养结合养老机构转型升级发展路径

1、构建良好政策环境，促进市场竞争。首先，医养结合的发展离不开政府的支持，如果能够有较好的政策环境，那么将会降低机构的转型升级成本及不确定性。因此，政府应该通过加大补贴力度、税费减免、土地场所供应和转移支付等给予机构政策优惠，减轻机构负担，激发机构转型升级动力。并且，卫生健康部门、民政部门与老龄会应该建立医养结合工作沟通协调机制，减少独立管理与低效率，共同推动医养结合的发展。其次，政府应该建立有效的市场机制，改善医养结合养老机构的市场环境，促进市场竞争。此外，政府还应积极帮助机构进入社区，充分利用社区资源，使机构依托社区信息开展上门服务，对“服务清单”进行动态调整，进一步开发选择性增值服务，实现机构的转型升级。

2、推进科学技术发展，打造智慧平台。在信息化时代与科技进步的背景下，机构可以充分利用先进技术和网络统筹手段打造能够为老年人提供多样化、多层次服务的智慧养老平台，优化养老服务内容与质量，为选择性的增值服务提供一个更好的平台。还可以借鉴上海、日本，引入智能设备，如智能家居设备、老年人定位仪产品等，实现智能家居与生活辅助、安全检测与定位服务、机器人与辅助技术、远程医疗与健康管理、社会联系与心理关爱的紧密结合。通过先进技术和网络统筹，还能弥补人力服务养老资源不足的缺陷，实现科学管理。总之，推进科学技术的发展和应用是构建医养结合转型升级技术环境的必要举措。

3、培养专业人才资源，提升产品质量。本课题组认为，医养结合养老机构的转型升级离不开专业人才的培养。一方面要高度重视对医养结合经营人才的培养，并在一定程度上提高管理者的待遇，吸引相关人才前往机构工作；另一方面要建立专业化医养结合医护人才队伍。机构应该建立薪酬激励制度，提高医养结合医护人员的收入，增加员工福利；鼓励医护人员考取各种相关证书，根据员工的证书级别和技能水平高低实行分梯度补贴。完善医护人员的资格审查、职称评定体系，提升职业发展空间；对医护人员进行定期培训以及外派学习，打造专业的人才队伍。

综上所述，本文介绍了常熟阳光护理院的医养结合养老服务的情况，分析了常熟阳光护理院内部养老服务的产品供给目前存在的问题，主要有三个方面：产品层次较低、科学技术支持不够以及专业人员的供给严重不足。针对上述问题，课题小组通过文献研究和思考，从机构内部产品供给层次出发，促进机构通过服务产品层次提升机构发展的内生动力，满足更多老年人的需求。我们相信，通过不断地改革创新养老机构的运行模式，将理论应用于实践，未来老年人的晚年生活将更加有保障。