独活寄生汤治疗椎间孔镜术后遗留坐骨神经痛疗效观察

弓臣

102208北京市昌平区中西医结合医院骨四疼痛科，北京

经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PELD)是目前能够在内镜下准确有效摘除突出椎间盘组织，探查及显露神经，进而使神经得到减压的一种脊柱微创手术[1]。该手术创伤小、出血少、恢复快，近年来被广泛用于临床手术。PELD 是针对椎间盘突出治疗较为先进的一种手术方式，但术中往往会因为过度的神经牵拉、射频灼伤或者套筒的挤压，而造成神经的术后损伤。因L4/5、L5/S1最容易发生椎间盘突出，故PELD 对于坐骨神经的损伤常常发生。本研究采用内服独活寄生汤配合针灸对PELD 术后患者并发坐骨神经痛进行治疗，取得一定临床疗效，现报告如下。

资料与方法

选取于2020年1月-2021年1月在北京昌平区中西医结合医院治疗的PELD术后患者60例，所有患者经PELD 手术治疗后均出现下肢放射性疼痛症状，直腿抬高试验均为阳性，可伴有腰部活动功能受限。入组前行术后CT 及MRI 检查排除腰椎间盘突出复发或者减压不彻底的可能，于超声引导下行选择性神经阻滞术筛选根性痛患者，以明确坐骨神经痛是否与PELD 手术机械损伤相关。超声引导下神经阻滞方法：患者侧卧于诊疗床，患侧在上，定点：选PELD手术后受累脊神经节段，于超声下定位责任节段相应横突下缘与椎体外缘交角(神经出口根走形处)，皮肤穿刺点定于相应腰椎棘突间隙中线外侧旁开4～6 cm。常规皮肤清毒后，将10 cm的22号穿刺针垂直于皮肤快速透皮进针，后于超声引导下缓慢进针直达目标靶点(横突与椎体外缘交角)深度为5～9 cm，此时不注药，可寻找下肢放射异感，如无法引出异感可于此处回抽，若无脑脊液及回血，可予以缓慢注射镇痛液5 mL(0.5%利多卡因)，注药时询问患者下肢有无疼痛区域异感，多数患者可向下传导复制既往疼痛区域，注药完毕后，观察患者既往疼痛区域症状有无缓解，如疼痛缓解程度达到50%以上，符合样本选择标准。

纳入标准：①经过内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术手术治疗；②术后出现典型的坐骨神经痛合并直腿抬高试验＜70°(+)；③CT或MRI提示：未见腰椎间盘突出症复发及术后遗留髓核情况；④经过超声引导下选择性神经阻滞后坐骨神经痛明显缓解。

排除标准：①术后减压不彻底的病例；②经过其他保守治疗的患者；③患有精神类疾病或无法正确评估自身症状者；④双阶段椎间盘突出脊柱内镜术后的患者；⑤伴有严重颈椎及胸椎病的患者。

治疗方法：观察组采用独活寄生汽配合针灸治疗，对照组给予针灸治疗。①中药治疗：口服独活寄生汤。方剂组成：药物组成：独活30 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，牛膝10 g，川芎12 g，防风10 g，茯苓15 g，肉桂3 g，人参15 g，当归15 g，芍药10 g，细辛3 g，秦艽10 g，生地黄10 g，甘草5 g，若疼痛较甚者，可酌加制川乌、制草乌；寒偏重者，可加制附子、巴戟天；湿偏重者，可加黄柏、苍术、防己；风邪偏甚者，可加威灵仙、寻骨风血瘀加红花，桃仁；久病入络者加全虫，蜈蚣。用法：1 剂/d，分2 次水煎服，7 剂1 个疗程。②针灸取穴。主穴：环跳、委中、秩边、腰夹脊穴。配穴：承扶、殷门、承山、委中、昆仑。操作：7 寸针针刺环跳、秩边刺激坐骨神经后留针，短针针刺委中刺激胫神经后留针，其他常规取穴针刺得气为止，留针20 min，1 次/d，5 次1 个疗程，间隔2 d进行下1个疗程。随访3个月。

观察指标：采用视觉模拟评分法(VAS)[2]分别评估并记录两组患者治疗前后的疼痛程度。其中VAS 评分差值(治疗前-治疗后)＞3 分为显效，1 分＞VAS 评分差值(治疗前-治疗后)≤3 分为有效，VAS 评分差值(治疗前-治疗后)≤1分为无效。

疗效判定标准[3]：临床症状及查体情况基本消失为显效，临床症状及体征明显改善为有效，临床症状及体征略改善或无好转为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

统计学方法：统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料以(±s)表示，采用配对t检验。计数资料以[n(%)]表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

3 个月随访两组患者治疗效果比较结果，观察组总有效率为93.3%，优于对照组的83.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组的临床疗效比较(n)

两组患者治疗前后VAS 评分比较：治疗后，两组患者的VAS 评分均较治疗前降低(P＜0.05)，且观察组降低幅度显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s，分)

组别 n 治疗前 治疗后 P观察组 30 5.73±1.07 2.14±0.68 ＜0.001对照组 30 5.70±1.06 3.52±0.98 ＜0.01

讨 论

腰椎间盘突出症是临床骨科常见的疾病，病因病理是腰椎椎间盘纤维环破裂，髓核或软骨终板向外突出压迫马尾神经或神经根而出现的腰部疼痛伴有放射性腿痛的一系列症状，常伴有下肢的麻木及无力感。病重者可有椎管狭窄而导致间歇性跛行，病程较长者也可导致下肢肌肉萎缩及肌力减退。腰椎间盘突出症的发生目前呈现出年轻化的趋势，这也与社会的压力增加和生活方式的改变密切相关。现实生活中腰椎间盘突出症往往在不经意间发生，一方面与椎间盘的老化有关，另一方面与长期不良的生活方式相关，比如长期久坐或腰部负重，此类疾病可严重影响人们的学习、生活及工作。治疗腰椎间盘突出症的方法有很多，大体上可分为保守治疗和手术治疗，保守包括牵引理疗、冲击波、神经阻滞以及中医针灸和推拿等治疗方法；手术治疗可以是常规的传统开放式减压及结合脊柱内固定系统的使用，另一类就是目前较为流行的微创手术。而其中椎间孔镜下髓核摘除术[4]是目前效果最佳，且最受推崇的一种手术方式。1991年，Kambin 等[5]设计出经后外侧入路椎间盘手动切吸的工具和技术，并提出“Kambin”安全三角。1997年，美国Anthony Yeung教授[6]研究出新一代同轴脊柱内镜YESS 系统，经Kambin 安全三角区进入椎间盘内行椎间盘内减压。2002年德国Thomas HoogLand 教授[7]报告了在杨氏技术基础上发展，创新的经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压的Thessys 技术。近30年，椎间孔镜技术得到了长足的发展和进步，无须大范围的切除骨质，尽可能小范围地破坏肌肉及韧带组织；相比于传统手术，其在安全性及创伤程度方面均有其绝对性的优势。此类手术与传统微创治疗(比如椎间盘镜)想比较可进一步减少手术创伤，减少出血量，明显缩短手术时间，从一定程度上降低术后粘连以及腰椎术后疼痛综合征的发生，目前广泛在临床中应用[8-9]。但此类手术对手术精细度要求高，对于初学者，由于术者经验的缺乏，不适当的反复穿刺造成神经损伤，再者神经根周围射频的过度使用造成神经根的烧灼伤，对于椎管狭窄病例粘连组织的暴力牵拉也会对神经造成不必要的伤害，故术后坐骨神经痛时有发生。黄克伦等[10]行椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症患者132 例，其中术后神经根性痛觉过敏3 例；ZHOU 等[11]在内镜下摘出椎间盘手术后发现，其术后常见并发症为遗留椎间盘髓核、硬膜囊撕裂以及术后神经根炎导致的痛觉过敏或下肢烧灼样疼痛。

坐骨神经痛属中医“痹证”范畴，可由外伤或风寒湿痹为标阻滞经络,气血运行不畅而产生。祖国医学认为正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚，故笔者认为本病是以正虚为本，补益肝肾为其根本治则，正气才得恢复，邪气方能自除。独活寄生汤出自《备急千金要方》，可通过益肝肾、补气血、祛风湿、止痹痛的作用达到扶正祛邪、养血息风、活血化瘀、通络止痛。椎间孔镜手术对软组织与骨关节的破坏属于中医筋骨范畴，故治疗应从筋骨入手，筋骨为肝肾所主，邪入肝肾，骨变筋缩。独活寄生汤方中以独活疏散伏风，祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；细辛为少阴经穴位可逐风寒，温经通脉止痛；桑寄生祛风除湿；杜仲、牛膝可补益肝肾、强壮筋骨；肉桂补阳祛寒，通利血脉；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气；当归、川芎、熟地、白芍补血活血；防风、秦艽祛风胜湿，通络舒筋。诸药相配，可扶正祛邪、强壮筋骨、通利血脉、舒筋活络。何兴伟等[12]认为针灸有效穴位可起到消炎缓急止痛，舒筋通络，以达到调节神经、解除疼痛症状，促进病变组织的恢复的目的。针灸通过物理刺激穴位，可扩张局部血管，促进手术区域炎症物质代谢，缓解术后伤口疼痛，促进伤口愈合并局部镇痛；同时调节机体自我愈合能力，达到减缓术后不良反应的功能。本研究表明，对于PELD 术后并发坐骨神经痛的患者，采用针药结合的方法可标本兼治，相得益彰，相较于单纯的针灸治疗效果更佳显著，且不良反应小，值得推广。