腹腔镜卵巢囊肿剔除术止血方式对卵巢功能的影响

钱晓燕

734100 甘肃省张掖市山丹县人民医院妇产科，甘肃 张掖

卵巢是女性的重要生殖器官，其在女性的生育和内分泌过程中起到重要的作用，卵巢不仅提供成熟卵子，同时还在神经分泌调节和代谢中起到重要作用，年轻的育龄妇女保留卵巢功能对生育功能的保留具有重要影响，通过手术解决疾病的同时，保留卵巢的正常生理功能是非常重要的一个手术原则。卵巢也是容易发生囊肿的部位，一般情况下良性囊肿的发生率约为25%。卵巢囊肿可以在女性的任意年龄阶段发生，主要发生在生育年龄，70%的卵巢囊肿发生在20～50 岁的育龄妇女中，并且通常为单侧囊肿，只有约15%的囊肿为双侧卵巢囊肿，包括子宫内膜异位囊肿、卵巢黄素化囊肿、浆/黏液性囊腺瘤等，具有较为复杂的组织学结构，并且可能癌变成为卵巢癌或其他的恶性囊肿。所以一旦发现卵巢囊肿则需要尽快采取治疗措施[1]，传统的开腹手术愈合时间较长，因此一定要选择创伤性小的手术方式。目前应用腹腔镜手术治疗腹腔疾病的效果较好，具有创伤小、恢复时间快等优势。腹腔镜手术从脐部、阴道等自然腔道进入操作，能够避免在腹部形成瘢痕，并且可以有效切除囊肿。腹腔镜手术的止血方式对卵巢功能有显著影响，通常采用电凝和缝合止血。常用的双极电凝能够在短时间内达到快速焦化血管止血的方式，周围的热扩散较少，但是也可能由于电凝部位的热量过大影响正常卵巢组织，所以在电凝止血时应该尽量控制电凝的时间以及功率，防止电凝部位结痂或再次出血。缝合止血对手术操作者的手术技巧要求较高，既可以止血同时也能够保持卵巢的原始功能形态。本次研究以卵巢囊肿患者为试验对象，探讨腹腔镜卵巢囊肿剔除术止血方式对卵巢功能的影响效果，现报告如下。

资料与方法

选取2017年9月-2019年9月在甘肃省张掖市山丹县人民医院就诊的卵巢囊肿女性患者62 例进行研究。将患者随机均分为对照组与观察组各31 例。对照组患者年龄20～53 岁，平均(35.0±2.6)岁；病程6～71 个月，平均(38.5±1.7)个月；其中子宫内膜异位囊肿患者12 例，卵巢浆液性囊腺瘤患者13 例，黏液性囊腺瘤患者6例。观察组患者年龄21～54岁，平均(34.9±1.8)岁；病程8～67 个月，平均(37.9±2.3)个月；其中子宫内膜异位囊肿患者9例，卵巢浆液性囊腺瘤患者11 例，黏液性囊腺瘤患者7 例，成熟性畸胎瘤患者4 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：月经及其性激素水平正常、卵巢囊肿直径4～6 cm、单侧卵巢囊肿；排除标准：卵巢恶性囊肿、性激素服药史、外科手术史。

术前准备：对照组采用双极电凝止血方法，观察组采用人工缝合方法。手术前在月经周期的第2～4天内测定抗苗勒管激素(AMH)值，对卵巢功能进行评价，并详细询问患者的病史以及进行全身体格检查，所有手术均由同一位高年资副主任医师完成。开始腹腔镜手术前，要做好术前准备，术前30 min 进行备皮，利用肥皂液清理脐部褶皱处，再用碘伏对脐部皮肤进行消毒处理，注意动作要轻缓。术前6 h禁食水，术前2 h 补充葡萄糖、氨基酸。术前进行清洁灌肠。实行全身麻醉，采用靶控输注舒芬太尼，连续监测PETCO2、心电图、SPO2，术中血压均维持在70～75/110～120 mmHg。患者取平卧位，留置导尿管，在脐孔的上缘做一长度为1 cm 的切口，头高脚低位，建立人工气腹，腹压达到12 mmHg 时将其拔除，并放入直径为10 cm 的Trocar[2]，患者改为头低脚高位。将腹腔镜经切口置入观察子宫、卵巢等情况，掌握卵巢囊肿的位置以及包膜、大小、尺寸、活动度、是否粘连等，行卵巢囊肿剔除术。

对照组使用双极电凝止血方式，功率25 W，短促电凝，每次电凝约1～2 s，无须缝合。

观察组采用缝合止血，使用3-0号可吸收线，对创面进行连续缝合止血，注意缝合不要过紧或过松，否则可能导致血供不足或止血不全，缝合完成后线结位于卵巢内面，确保卵巢基本形态不受影响。

术毕排出体内的气体，冲洗腹腔，直到液体变清。0.5%碘伏溶液消毒切口，固定引流管，美容缝合切口。

观察指标：观察手术前后AMH，其为苗勒管抑制物质，能反映卵巢功能，数值越低表明卵巢功能越差。

统计学方法：数据应用SPSS 19.0 软件进行分析，计量资料以(±s)表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组手术前的AMH水平差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后，观察组的AMH 水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两种手术的AMH水平对比(±s，分)

表1 两种手术的AMH水平对比(±s，分)

分组 手术前 手术后1周 手术后1个月 手术后6个月观察组 6.1±1.2 4.0±0.7 6.0±0.7 6.1±1.0对照组 6.2±1.1 3.2±0.4 4.7±0.6 5.0±0.7 t 0.36 9.06 5.69 5.17 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

对于卵巢囊肿的临床治疗，目前通过腹腔镜卵巢囊肿剔除术能够取得良好的治疗效果，只要手术技巧熟练、操作得当，就不会引起囊肿破裂，是当前的主流手术方式。与传统的开腹手术方式相比，腹腔镜手术能够减少手术的创伤以及患者的痛苦，促进术后的预后，是当前治疗卵巢囊肿的金标准，能够降低术后并发症发生率，缩短住院天数，也是综合评价最高的一种治疗方式。

随着生殖医学水平技术的发展以及腹腔镜手术的技术水平不断提高，人们对于生活质量以及身体精神层面的要求也在与日俱增。随着女性对自身卵巢保护意识的加强，更多的女性关注在进行腹腔镜剔除术后是否会影响到自身的卵巢功能，对激素水平是否产生影响。目前，由于卵巢囊肿疾病自身的特点，可能会在剔除术之后对患者的卵巢功能造成影响，但是具体影响的方式及程度并不明确，其中最引起争议的就是剔除术的止血方式是否会对卵巢的功能产生影响。目前各专家各持己见，没有在学术界形成统一的认识，因此当前妇科领域的研究热门之一就是对于卵巢功能的评估[3]。

腹腔镜手术的视野非常清晰，能够暴露盆腔深处组织器官，降低了盲目操作造成的组织损伤，由于手术切口较小，因此术中出血量少，术后恢复时间短，围手术期并发症降低。影响腹腔镜卵巢囊肿剔除术成功与否的重要指标是术后的创面出血处理。卵巢发挥功能的解剖学基础是卵巢皮质中的正常发育卵泡和出入卵巢门的血管神经。进行手术治疗必然会引起卵巢的损伤，严重时会导致卵巢的皮质受到严重破坏，卵泡的数量严重降低，同时对卵巢血管产生损伤，可能导致患者卵巢功能下降，甚至发生卵巢的早衰，所以必须尽量保护卵巢组织的正常组织功能。传统卵巢囊肿手术是开腹手术，将卵巢的创面剥离并且缝合止血。当前，腹腔镜手术成为首选的手术方式，在腹腔镜下剔除卵巢囊肿，可使用单双极电凝用于止血，另外还有学者推荐用超声刀电凝以及缝合止血的方式。电流电凝止血的作用是使组织细胞发生干燥，但是也可能导致组织焦枯。电凝利用高频电流对组织产生热效应，局部受热升高，组织细胞发生变性坏死，达到止血的作用。长时间电凝会对周围组织造成损伤，很可能会伤及输尿管及肠管，所以有些人认为对卵巢出血部位直接进行电凝非常不安全，可能导致手术性去势。所以为了手术安全，腹腔镜手术中要采取安全的止血措施，既能够达到良好的治疗效果，同时也能够降低对卵巢及其周围组织的损伤。

目前有电凝以及缝合两种止血方法。电凝止血采用的是双极电凝方式[4]，本次研究中采用的是双极电流，双极电凝能够在短时间内达到快速焦化血管止血的目的，周围的热量扩散较少，但是也可能由于电凝部位的热量过大影响其他的正常卵巢组织，所以在电凝止血时应该尽量控制电凝的时间以及功率，防止电凝部位结痂或再次出血。缝合止血对手术操作者的手术技巧要求较高，其在止血的同时也能够保持卵巢的原始功能形态，所以需要由手术经验丰富的高年资医生完成。手术后可能由于缝合线等原因引起粘连形成肉芽肿，所以本次研究中采用了3-0可吸收线，其线的直径较小，能够将线结尽量埋入创面内，降低了缝合的刺激，同时从而减轻粘连以及肉芽肿的形成。对于年轻特别是具有生育需求的患者而言，保护卵巢的功能十分关键，需要采取对卵巢功能损伤最小的止血方式。

卵巢功能是指卵巢产生卵子质量与数量的潜能，能够评价女性的生育能力。AMH 是卵巢早期生长的卵泡的颗粒细胞分泌的。在女性的月经周期中，AMH 的水平保持在稳定状态，不会受到性腺的影响并且其水平与女性年龄存在密切关系，在女性25 岁左右时达到最高值，35 岁以后逐渐下降，是卵巢衰老的最早标志之一[5]。由于AMH是由卵巢中的卵泡分泌的，代表着卵泡池的数量，所以其检测指标更加方便，准确度也更高。

卵巢囊肿剔除术前后测量AMH 的水平，可用于评价卵巢功能，并且发现导致卵巢功能降低的原因。影响卵巢功能的因素较多，包括囊肿的性质、单双侧、手术技巧和止血方法等，以上因素都对卵巢功能造成影响。试验中对患者进行随访6个月后，对照组患者的AMH 的水平仍未恢复至术前，而观察组术后1 个月即可恢复至术前水平，这说明缝合组的卵巢功能高于电凝组，也就是说，缝合止血方法更有利于保护卵巢的功能。无论哪种止血方式都能导致卵巢功能下降，主要是因为在剔除术减少了正常的卵巢组织，对卵巢的储备功能造成影响。另外，电凝止血方式会带来热损伤，损伤正常组织，对血运以及卵泡造成损伤。缝合止血造成卵巢功能下降是由于卵巢失血过多，暂时影响卵巢的血运，虽然也会引起异物反应，但是本次研究中的可吸收线直径较小，对卵巢功能的影响较小。通过以上研究可知，不同的止血方式对卵巢功能都能造成影响，但是缝合止血的影响较小，术前要向患者告知利弊。手术后6个月内卵巢功能逐渐好转，因此需要辅助生殖技术的患者尽量在术后6个月后开始。

综上所述，卵巢囊肿行腹腔镜卵巢囊肿剔除术缝合止血方式相比电凝止血方式能够提高术后卵巢功能。需要说明的是，本次研究的研究对象较为局限，没有考虑卵巢个体差异以及手术操作情况对卵巢功能的影响，在今后的研究中要进一步研究卵巢功能变化，扩大病例数，延长随访时间，提高研究成果的准确性。