超声造影评分法联合中国版甲状腺影像报告与数据系统分类在甲状腺结节良恶性鉴别中的应用价值

沈润辉，黄媛婧，崔可飞

(郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052)

近年来，随着超声的广泛应用，人群中超重和肥胖的增加及环境污染加剧等因素，甲状腺癌的发病率急剧增加[1]。临床治疗甲状腺结节的关键在于正确辨别结节良恶性。发达国家在甲状腺手术前通常需要细针穿刺活检(fine needle aspiration，FNA)[2]。我国FNA没有广泛开展，很多甲状腺手术仅依据超声报告[3]。美国放射学会的甲状腺影像报告和数据分类(thyroid imaging reporting and data system, TIRADS)5类结节的恶性风险仅大于20%[4]，不适合我国国情。2020年，我国发布了中国版甲状腺影像报告和数据分类(Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS)，目前国内对C-TIRADS在甲状腺结节中诊断能力的研究尚少。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通过静脉注射造影剂，利用造影剂中微气泡的声散射性能，能良好显示结节内部微血流信号，已有研究证实了其对恶性肿瘤的诊断能力[5-6]。本研究拟对C-TIRADS及其联合CEUS的诊断效能进行评估，研究两者联合应用的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析郑州大学第一附属医院2019年6月至2020年12月收治的134个甲状腺结节患者的临床资料。患者年龄21～72(43.6±11.4)岁，男25例，女85例。结节平均最大径(1.8±0.8)cm。纳入标准：1)手术或明确FNA病理证实；2)手术或穿刺前有常规二维及CEUS检查，保存图像清晰完整；3)检查前无化疗或颈部放疗史；4)检查前无甲状腺手术史或射频、微波等消融史。

1.2 超声及造影检查仪器为日本Toshiba公司Aplio 500型超声仪，线阵探头，频率5～14 MHz，配备超声造影及记录功能。患者仰卧位，充分暴露颈部，全面扫查甲状腺双侧叶及峡部，于横向及纵向多切面显示结节可疑特征并储存图像。二维图像扫查结束后选择造影模式，嘱患者平静呼吸避免吞咽及咳嗽，调节机械指数MI为0.05，造影剂选择声诺维，注入5 mL生理盐水摇匀后抽取2.4 mL经肘静脉快速团注，随即推注5 mL生理盐水冲管，观察显影过程，计时2 min并记录。

1.3 C-TIRADS分类甲状腺结节超声表现实性、极低回声、垂直位、点状强回声、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯为可疑恶性特征，赋值1分，彗星尾伪像为良性特征，赋值-1分。计数符合的特征分值，无结节C-TIRADS 1类；-1分C-TIRADS 2类，良性，恶性率0%；0分C-TIRADS 3类，良性可能，恶性率<2%；1分C-TIRADS 4A类，低度可疑恶性，恶性率2%～<10%；2分C-TIRADS 4B类，中度可疑恶性，恶性率10%～<50%；3～4分C-TIRADS 4C类，高度可疑恶性，恶性率50%～<90%；5分C-TIRADS 5类，高度提示恶性，恶性率≥90%；C-TIRADS 6类为经活检证实的恶性[3]。

1.4 CEUS评分阳性表现：1)环状增强不明显或不完整；2)结节增强边界不清；3)结节开始强化晚于周围实质；4)结节开始消散早于周围实质；5)结节不均匀增强；6)结节峰值强度呈低增强[7-8]。以上每个阳性指标为1分，将所有符合的阳性特征评分相加为最终得分。

1.5 CEUS评分联合C-TIRADS分类C-TIRADS分类及CEUS评分由2位未知病理结果且拥有丰富工作经验超声科医生进行评价，结果不一致时由两者讨论后作出决定。联合方法：CEUS评分≥阈值，C-TIRADS 3升为4A类，4A升为4B类；CEUS评分<阈值，C-TIRADS 4B降为4A类，其余评分保持不变，C-TIRADS评分阈值通过分析受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线得出。

2 结果

2.1 病理结果134个结节中良性结节79例(59.0%)，恶性结节55例(41.0%)。恶性结节中乳头状癌38例(69.1%)、滤泡状癌9例(16.4%)、髓样癌8例(14.5%)，良性结节中结节性甲状腺肿39例(49.4%)、腺瘤18例(22.8%)、腺瘤样结甲12例(15.2%)、桥本氏甲状腺炎10例(12.6%)。

2.2 C-TIRADS分类结果C-TIRADS分类的最佳分类阈值为4B类，AUC为0.837，将4B类及以上判定为阳性，4B类以下判定为阴性，C-TIRADS诊断的敏感性为81.8%，特异性为70.9%，准确性为75.4%。见表1。

表1 单独使用C-TIRADS分类诊断结果

2.3 CEUS评分结果CEUS评分的最佳评分阈值为3分，AUC为0.863，将3分及以上评判为阳性，以下为阴性，CEUS评分诊断的敏感性为80.0%，特异性为83.5%，准确性为82.1%。见表2。

表2 单独使用CEUS评分诊断结果

2.4 CEUS联合C-TIRADS诊断结果经CEUS评分调整后，有9个C-TIRADS 4A类结节升为4B类，其中8个(88.9%)为恶性结节，有15个C-TIRADS 4B类结节降为4A类，其中14个(93.3%)为良性。以C-TIRADS 4B类为良恶性判定标准，C-TIRADS分类错判的33个结节中，良性错判为恶性23个(69.7%)，恶性错判为良性10个(30.3%)，经CEUS评分校正后，22个(66.7%)错判的结节被纠正，良性错判为恶性的结节被纠正的有14个(63.6%)，恶性错判为良性的被纠正的有8个(36.4%)。CEUS评分联合C-TIRADS分类方法的AUC为0.926，诊断的敏感性为94.6%，特异性为87.3%，准确性为90.3%。见表3。

表3 CEUS评分联合C-TIRADS分类方法诊断结果

2.5 诊断效能比较CEUS评分联合C-TIRADS分类的ROC曲线的AUC高于单独应用C-TIRADS分类和CEUS评分(Z=3.564，P<0.001；Z=2.869，P=0.004)。联合诊断的敏感性高于单独应用C-TIRADS分类和CEUS评分(P=0.039,P=0.022)；联合诊断的特异性高于单独应用C-TIRADS(P=0.001)，而与CEUS评分的特异性比较差异无统计学意义(P=0.250)。CEUS评分联合C-TIRADS分类方法联合诊断的AUC高于单用C-TIRADS分类CEUS或评分，差异有统计学意义(Z=2.869，3.564,P=0.004，<0.001)。联合诊断敏感性大于单独使用C-TIRADS和CEUS(P=0.039，0.022)，联合诊断特异性大于单独使用C-TIRADS(P=0.001)，联合诊断的特异性相比于单用CEUS评分比较差异无统计学意义(；P=0.250)。见图1。

图1 3种方法的ROC曲线比较

3 讨论

甲状腺结节形态表现复杂多样[9]，已发表的各版本TIRADS通过对甲状腺结节的结构、回声、形状、边缘及强回声等形态学表现分类[10]。目前国内各级医院使用不同版本的TIRADS，各版本TIRADS内容及分类方法的不同使医生之间交流混乱，也不利于患者随访工作。因此，基于我国大量甲状腺结节超声数据推出的C-TIRADS有望解决上述问题。

在本研究中，C-TIRADS对甲状腺结节有较好的诊断能力。在程红等[11]的研究中，高年资医师用C-TIRADS鉴别甲状腺结节良恶性，以4A类作为良恶性截断值，敏感性为96.7%，特异性为67.1%，AUC为0.819。本研究不以4A类为截断值，是因为在C-TIRADS中4A类恶性率仅为2%～10%，若把4A类纳入阳性组，则会导致较高的误诊率。同时通过分析ROC曲线，C-TIRADS诊断结节良恶性的最佳阈值为4B类，因此，本研究以4B类作为良恶性截断值。

恶性肿瘤的生长伴随着复杂新生血管的生成，新生血管畸形曲折，同时恶性肿瘤的快速生长往往伴随着纤维化及局灶坏死区等改变[12-13]，这些特点构成了CEUS鉴别甲状腺结节良恶性的病理学基础。恶性甲状腺结节CEUS表现多样，本研究将CEUS可疑恶性特征赋值1分，将结节表现出的可疑恶性特征相加为最终评分，分析ROC曲线，最佳阈值为3分。在马策等[14]的研究中，同样应用CEUS评分法，大于1 cm和小于1 cm组的甲状腺结节CEUS诊断甲状腺良恶性的最佳阈值均为3分，与本研究相符合。在本研究中CEUS对甲状腺结节鉴别诊断的敏感性为80.0%，特异性为83.5%，准确性为82.1%。在国内173例甲状腺结节的研究中[15]，CEUS对甲状腺结节诊断的敏感性为72.2%，特异性为88.3%，准确性为81.6%，两者的敏感性和特异性有少许差别，分析原因可能是由于观察者间差异引起。

CEUS评分法与C-TIRADS分类的联合将结节的形态学特征与内部微血流特征相结合，可明显提高单独应用C-TIRADS对甲状腺结节的鉴别诊断能力。本研究结果显示，联合诊断对甲状腺结节鉴别诊断的敏感性为94.6%，特异性为87.3%，准确性为90.3%，AUC为0.926，联合诊断的敏感性，特异性和AUC均大于单独应用C-TIRADS。国内目前尚未有人将C-TIRADS分类方法与CEUS评分相联合，吴晓安等[16]将Kwak版TIRADS分类法与CEUS评分联合，得出联合诊断的敏感性为93.3%，特异性为92.9%，准确性为93.1%，与本研究差别不大，但C-TIRADS分类法以国内大量甲状腺数据为基础推出，较Kwak版TIRADS更符合我国国情。本研究未将低于CEUS阈值的4A类结节降为3类，因为4A类为可疑结节，不能因内部微血流特征而忽略形态学特征，为避免漏诊，仍需要FNA或随访观察。联合诊断中无论CEUS评分多少，C-TIRADS中4C及5类结节未做改变，因为4C及5类结节已有典型的恶性形态学特征，不宜降低分类。

综上所述，C-TIRADS分类法对甲状腺结节具有良好的诊断能力，CEUS评分可以明显提高C-TIRADS分类法的诊断效能，两者方法联合具有较高的临床价值。