慢性阻塞性肺疾病患者基于微信的三主体双轨道交互式护理

郭月，管癸芬，陈海燕，陈燕霞，黄华兴

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是呼吸科常见病及多发病，以气流受限不完全可逆，并且呈进行性加重为疾病特点，与肺部对烟草等有害气体或颗粒的异常炎症反应关联密切[1]。COPD逐年上升的发病率及患者对疾病认知不足大大增加了经济和社会的负担，提高患者的自我管理能力意义重大。三主体双轨道交互式护理干预模式是一体化的慢病管理模式，由医院专科护士、社区护士、患者三主体构成医院延续护理干预轨道和社区干预轨道。研究表明，三主体双轨道交互式护理模式应用于COPD患者能提高其自我管理能力，改善生活质量[2]。而运用互联网平台实施三主体双轨道交互式护理干预更是一种更适应信息时代的健康教育模式，也是一种省力、省时、经济、有效的新型方式，同时可加强护患沟通，提高患者及家属的满意度。本研究利用微信平台实现三主体双轨道交互式护理干预，有针对性地提高COPD患者对疾病的认识，改善患者症状。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2020年1～12月在我院呼吸科出院后长期居住于我院社区卫生服务范围内的138例COPD患者为对象。纳入标准：符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2019指南COPD的诊断标准[3]，病情稳定12周以上，肺功能分级为GOLD 3级或GOLD 4级；意识清楚，日常生活能力无明显障碍，无交流障碍；能使用智能手机。排除标准：无法或不愿配合调查者；存在中枢神经系统疾病或损伤遗留后遗症者；患有明确的其他引起中枢神经损伤的病史，如肿瘤、感染、一氧化碳中毒等。将其按照随机数字表法分为常规组和干预组各69例。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

常规组患者出院后，由医院专科护士在患者出院第7天时，通过电话回访的形式，为患者提供常规延续性管理，即常规用药、吸入剂规范使用健康指导。干预组运用微信平台实现三主体双轨道交互式护理干预模式，具体如下。

1.2.1.1组建医院-社区医护肺康复管理团队 团队成员包括医院肺康复医生2名、专科护士2名、社区医生和社区护士各1名。医院肺康复医生、专科护士负责院内管理、建立数据库，并与社区医护人员共同为患者制订出院后延续性护理管理方案。社区医护人员负责落实延续性护理方案。医院与社区医护人员随时交流。

1.2.1.2构建以COPD患者及医院专科护士为主体的医院延续护理干预轨道 ①首次入院建立患者临床资料数据库，包括患者病情、家庭住址、联系方式等。在患者住院期间专科护士将患者及家属相关信息完整地录入数据库中。②科室微信公众平台由专人管理，每周更新健康资讯及康复运动锻炼微视频。出院前再次进行健康评估和强化健康教育，指导患者加入科室“畅享呼吸 肺常健康”微信公众管理平台，建立微信病友群。专科医护人员在微信管理平台定期推送疾病健康资讯，并且在微信病友群中及时解惑答疑。微信病友群由康复专科护士管理。③在患者出院第7天、第1个月、第3个月及第6个月，专科护士通过微信管理平台进行随访，再次评估患者健康状况，为患者调整管理方案及解惑答疑。

1.2.1.3构建以COPD患者及社区护士为主体的社区干预轨道 ①社区医护人员依据共同制订的家庭随访方案进行随访。第1次家庭随访时间节点安排在出院后15 d内，继而对患者进行家庭随访1次/月，持续6个月。对于病情需特殊关注患者，动态调整随访时间节点。社区医生负责评估患者病情变化及治疗用药处方情况；社区护士负责评估患者居家饮食、吸入剂规范使用、长期家庭氧疗及康复训练情况，为患者提供健康指导。②社区医护人员定期开展线下肺康复健康大讲坛，1次/月，鼓励患者踊跃参加。③心理干预。由于COPD反复发作，急性发作时常伴有窒息感和濒死感，因此此类患者多会出现不同程度的焦虑、抑郁状态。社区护士在家庭随访、线下健康讲座及微信平台随访环节，及时为患者答疑解惑，并且有效倾听，进行健康教育，提高患者对疾病的认知程度，缓解负性情绪。

1.2.1.4三主体双轨道的交互式护理 ①建立医院专科护士和社区护士的微信管理群，加强医院专科护士和社区护士的对接交流工作，在参考有关文献[4-10]的基础上，结合医院与社区实际情况制定同质化COPD慢病管理规范和健康教育内容。出院前由医院专科护士做好出院前评估，制定出院后康复处方。患者出院后，医院专科护士通过微信管理群，与社区护士进行有效对接，继续跟进完善患者个人信息档案，协助社区医护人员共同开展延续管理。社区护士根据COPD慢病管理规范实施延续性管理，落实医院专科护士出院康复处方，并适时与医院专科护士进行沟通，反馈评估情况、共同调整康复方案，为患者落实动态、个体化管理措施。②将患者、家属纳入交互式互动主体(微信群)中，医院专科护士通过微信视频通话指导患者或家属进行呼吸功能锻炼、运动训练、吸入剂规范使用、长期家庭氧疗方面的有效管理，鼓励家属为患者提供温暖、舒适的生活环境。微信公众号上提供健康教育、COPD医学教育知识并督促患者及家属学习，同时要求患者每月至医院门诊复查1次。

1.2.2评价方法 ①参考有关文献[3，11-12]，制定COPD患者疾病相关知识调查表，内容包括8个维度，即COPD危险因素识别(6个条目)、戒烟(7个条目)、症状管理(9个条目)、吸入剂规范使用(6个条目)、长期家庭氧疗(6个条目)、营养管理(5个条目)、预防并发症管理(7个条目)和规范随诊(6个条目)，共计52个条目。每个条目回答“是”计1分，回答“否”和“不确定”计0分。总分0～52分，得分越高，提示患者对COPD相关认知越高。对50例COPD患者进行预调查，得出问卷Cronbach′s系数为0.863。抽取20例患者进行间隔2周的重测，重测信度系数为0.892。②COPD评估测试(COPD Assessment Test，CAT)[13]。问卷是患者根据自身主观感受来完成测试的，测试内容由咳嗽、咳痰、胸闷、气喘程度、家务活动、外出活动有无受影响，睡眠及精力8个项目组成。每项评分为0～5分，总分为40分。分级标准:0～10分表明症状较轻，11～20分表明症状较重，21～30分表明症状很严重，31～40分表明症状非常严重。③6 min步行距离及Borg评分[14](Borg评分表根据呼吸困难程度从0分到10分，完全无气急为0分，极度气急为10分)。于干预前及干预6个月后患者在门诊复诊时对患者进行评价。对2名调查员进行专业培训，以保证调查过程的质量控制。

1.2.3统计学方法 采用SPSS23.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1干预前后两组患者疾病相关知识评分比较 见表2。

表2 干预前后两组患者疾病相关知识评分比较 分，

2.2干预前后两组CAT评分、6 min步行距离及Borg评分比较 见表3。

表3 干预前后两组患者CAT评分、6 min步行距离及Borg评分比较

3 讨论

3.1基于微信平台的三主体双轨道交互式护理模式可提高COPD患者疾病相关知识水平 COPD是一种慢性气道炎症性疾病，需要长期的规范化管理，而规范化管理的实现需要医患双方的共同努力，因此患者对疾病的认知水平非常重要。本研究中干预前两组患者对疾病的知晓率均较低，与既往研究结果相似[15]。常规组实行常规标准管理，主要依靠患者进行定期门诊随访，缺乏更多的医患间信息更新，在监督、安慰、鼓励及患者指导各方面存在缺失，也缺乏与患者动态、适时、可视化的交流。目前，“社区防治”的理念在我国逐步推行[16]。本研究探索的三主体双轨道交互式护理干预模式基于构建医院专科护士、社区护士、患者全方位的慢病管理模式，以COPD患者及医院专科护士为主体的医院延续护理干预轨道和以COPD患者及社区护士为主体的社区干预轨道相结合，不仅能实时评估患者和落实护理干预，又能弥补三主体之间沟通不及时的情况，提供全程、全方位的交流。由表2可见，干预后干预组COPD患者疾病相关知识评分显著高于常规组(P<0.01)。基于微信平台的三主体双轨道交互式护理模式让专科护士、社区护士、患者三主体可随时在微信群中交流，护士还可以通过微信平台即时对患者进行随访评估，患者也可通过微信平台了解相关的健康资讯[17]，进行疾病咨询，专科护士与社区护士再根据患者实时反馈及时调整护理干预方向，落实管理措施。因此，干预组患者的疾病相关知识显著提升。

3.2基于微信平台的三主体双轨道交互式护理模式可促进患者康复 本研究结果显示，干预后干预组CAT总分、6 min步行距离及Borg评分显著优于常规组(P<0.05，P<0.01)。CAT问卷是由咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等8个项目组成，评分的下降提示近期患者症状减少和生活质量的提高；6 min步行距离及Borg评分的改善均能实时提示患者运动耐量的提高。干预后，干预组患者能在运动耐量、COPD症状方面获得更明显的改善，考虑得益于微信平台的实时性解答困惑、远程视频指导，可以监督和鼓励患者定时运动、坚持完成既定运动和呼吸训练的方案，也可以安慰和解读患者心理障碍；微信公众号的呼吸功能锻炼、呼吸操、运动训练、吸入剂规范使用等健康教育视频，可以让患者居家参考视频进行肺康复，促进患者恢复。

综上所述，基于微信平台的三主体双轨道交互式护理模式，专科护士和社区护士双向配合，充分利用专科护士的专业知识技能和社区护士的区域优势，充分激发COPD患者在疾病干预过程中的积极性及主观能动性，可提高COPD患者相关知识水平，缓解患者的临床症状，促进患者康复。双轨道交互式护理模式强化了三主体之间的良好沟通与有效互动，实现了从医院到社区的无缝隙护理管理模式。