儿童溃疡性结肠炎运用MRI评分法探索疾病活动性的临床价值

史 旭，林志旭

（1.泉州医学高等专科学校 影像教研室，福建 362010；2.泉州市妇幼保健院 影像科，福建 362002）

据研究统计，儿童炎症性肠病患病率逐渐上升，已占炎症性肠病的1/4左右［1］。溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种病因不明的炎症性肠病，病变特点为结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变。此疾病分为活动期和缓解期，其病程发展过程中需要反复评估疾病的活动性和并发症，以便制定正确的治疗方案［2］。儿童UC的病因可能与多种因素有关，如遗传、环境、肠道菌群和自身免疫功能等，与成人患者相比，儿童UC患者临床症状不典型，疾病行为随着病程产生变化，通常伴发生长障碍［5］。中华医学会儿科学分会消化组达成专家共识：诊断儿童UC往往需要结合临床表现、内镜检查、组织病理学检查及影像学检查进行综合分析。其中，《儿童炎症性肠病诊断规范共识意见》提出的儿童UC疾病活动指数 PUCAI（pediatric ulcerative colitis activity idex）是临床评估该疾病活动性较普遍的方法［2］。本研究将分析MRE联合DWI扫描技术评价儿童UC活动性较PUCAI评价法的符合率，并探索MRI扫描中活动期与缓解期具有统计学差异的影像学征象。

1 临床资料与方法

1.1 一般材料

本研究纳入18例于2019年10月至2021年9月在泉州市妇幼保健院经病理、内镜证实为溃疡性结肠炎的儿童患者。上述病例在入院时均实施全腹部MRE与DWI扫描，其中男性8例，女性10例，年龄6-14岁；病程12至24个月，均值为 （11.36±0.57）月。

本研究所有患者均采用1.5T MRI（GE公司SignaHDe 1.5T超导型临床医用磁共振扫描仪）行全腹部MRE与DWI扫描。扫描横断面压脂T2WI（TR：6667 TE：96）、同反向位 T1WI（TR：190 TE：2）、LAVA（TR：5 TE：2）； 冠状面 2D-FS-FIESTA （TR：5 TE：2）；DWI（水分子弥散成像），将横断面 DWI选取 2个弥散梯度因子（b值），分别为 0、800s/mm2，生成ADC图，再行T1WI横断面、冠状面、矢状面扫描。

1.2 方法

1.2.1 技术方法

对所有患者完成检查前的准备工作，包括清理肠道、充盈肠管、对比剂的皮试、肌注山莨菪碱（减少肠道蠕动）等工作。检查时对患者注入钆贝葡胺注射液行MRE与DWI序列全腹部扫描。所得图像采用感兴趣区（region of interest，ROI）技术勾勒病灶近系膜最厚处 （一般直径大小设置在3mm-7mm）。统计每一肠段的病变特征，对六个肠段直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠的影像学特征性征象进行总和，由2名主治职称以上的医师综合评判儿童UC的疾病活动性，当意见不统一时，请教上级医师，共同商讨决定。

1.2.2 评价活动性指标

经查阅中外文献，暂无儿童UC影像学评分标准。本研究拟定MRE与DWI影像学评分内容见表1。拟订评分表总分之和≤4分为缓解期，＞4分为活动期。研究肠段分为直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠6段，每一肠段记1分。每种并发症记1分，如中毒性巨结肠、溃疡穿孔、肛门周围病变等。

表1 拟订评价儿童溃疡性结肠炎的影像学指标

1.2.3 统计学方法

借助SPSS25.0软件分析，所得影像学计数资料使用X2检验，所得数据以P＜0.05为有统计学意义。两位医师对儿童UC的MRI征象判定结果使用Kappa一致性检验，其中0.21-0.40为一般的一致性，0.41-0.60为中等一致性，0.61-0.80为高度一致性。

2 结果

2.1 一致性结果

经2名医师分析溃疡性结肠炎的MRI征象的Kappa值在0.61-0.80范围内，提示对MRI征象的判定结果高度一致。

2.2 发生部位

本研究共收集经病理、内镜证实为溃疡性结肠炎18例患者资料，并通过泉州市妇幼保健院伦理委员会审核。病理、内镜结果得出儿童UC发病部位：1例发生于全结肠；8例发生于乙状结肠、直肠；5例发生于降结肠、乙状结肠、直肠；2例发生于降结肠、乙状结肠；2例仅发生于降结肠。

2.3 评分情况

本研究依据所得MRI总分＞4分认定为溃疡性结肠炎活动期，其中有13例患者总分＞4分，其中4＞总分≤8分者11例，总分＞8分者2人。另外5例患者总分≤4分。

2.4 MRI扫描与PUCAI的符合率比较

活动性符合率：（a+d）/n*100%=92.86%

阳性符合率：a/（a+c）*100%=94.44%

儿童溃疡性结肠炎活动性：MRI与PUCAI结果对比（P＜0.05为有统计学意义；单位：例）如表2-3所示。

表2 儿童溃疡性结肠炎活动性

表3 MRI影像征象在活动期与缓解期的统计学分布

2.5 MRI特征性征象

此例患者女性，12岁，因腹胀、腹痛、腹泻入院检查治疗，经检查，病变发生于降结肠、乙状结肠。a图为MRE T2WI压脂冠状位：降结肠箭头处肠壁呈等或稍高信号，肠腔稍窄；b图为DWI序列扫描降结肠箭头处弥散受限呈高信号，腹主动脉周边可见小淋巴结影；c图为T1WI增强冠状位扫描：降结肠周边肠系膜血管增生，增强扫描呈梳齿征改变；d图为T1WI增强横断位扫描：降结肠箭头处可见肠管壁增厚，增强可见明显强化（见图1）。

图1

3 讨论

溃疡性结肠炎是一种起病缓慢的结肠特发性炎症病变，病程可为持续或活动期与缓解期交替的慢性过程［6］。目前儿童溃疡性结肠炎的最终治疗目标为诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，促进生长发育，改善患儿生存质量，将药物不良反应维持在最低水平［3］。该疾病的组织学炎症与细胞异型增生和结直肠癌的发展有关，可敏感预测疾病的发展［7］。考虑组织学检查属于有创性检查，儿童UC患者如何进行无创性诊断炎症发展情况，是当下着重需要考量的问题。

《儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识》指出［2］，PUCAI是儿童炎症性肠病活动性分期的判定标准，在临床作为儿童UC病情活动性判定的常用指标使用。 PUCAI＜10分定义为缓解期，PUCAI≥10分定义为活动期，其中活动期又分为轻、中、重度。临床相关研究［8］使用PUCAI作为活动性判定标准，以此来衡量儿童溃疡性结肠炎活动期与缓解期相关表达的差异。本研究使用PUCAI评分标准，对比MRI影像学评分法诊断疾病活动性的符合率，得出研究中拟订的MRI影像评分法与PUCAI的活动性符合率为92.86%。

王笑等（2015）［9］提出 CT 造影扫描诊断缓解期炎症性肠病容易出现假阴性，考虑主要原因为部分缓解期患者肠壁未见明显增厚。本研究中5例处于缓解期的患者有4例肠壁厚度均大于5mm，考虑肠管壁增厚可能与病程长短有关。选用MRI扫描不仅可以扫查溃疡性结肠炎的病变范围，亦可对病情活动性进行评估［10］。MRI在炎症性肠病中年龄较小或者儿童患者的病情长期随访中起到尤为重要的作用［11］。

本研究拟订的影像征象评分表中T1WI增强序列、DWI肠壁信号、ADC信号这三项在活动期与缓解期对比差异具有统计学意义，可以作为重要的活动性评判指标。 Savoye-Collet等（2012）［12］提出肠粘膜强化、DWI高信号对于溃疡性结肠炎的诊断准确率 100%；王敏等（2012）［11］提出 DWI 序列在评估溃疡性结肠炎的敏感性高，约92.7%，且对UC的病变范围的评估比较可靠。 庄晓曌等（2019）［6］提出的ADC值在鉴别活动期与缓解期的ROC曲线下面积为0.748，提示ADC值在疾病分期诊断中体现出的巨大价值。以上资料均佐证本研究的统计学结论。另外，相关报道亦提出MRI在溃疡性结肠炎活动性鉴别中的运用。Joanna（2021）［13］提出体素内非相干运动（IVIM）中灌注分数可以区分溃疡性结肠炎活动期与缓解期。Ordas等（2012）［15］运用多期对比增强（DCE-MRI）的肠壁信号强度与腰大肌信号强度比值在溃疡性结肠炎活动性鉴别中意义较大，达峰时间也为活动性的诊断提供一定的诊断价值。王敏和白人驹（2012）［14］提出平衡稳态自动进动序列可观察疾病肠管壁全貌，单次继发快速自旋回波序列结合T2WI脂肪抑制序列可用于鉴别溃疡性结肠炎的活动性，并分析了活动期与缓解期肠壁粘膜下层的信号，活动期为粘膜下层的组织水肿，缓解期为肠壁的脂质沉积。本研究亦使用平衡稳态自动进动序列，对儿童UC的发病肠段有更直观的全貌分析，同时在缓解期患者的粘膜下层T2WI脂肪抑制序列亦呈低信号，与王敏提出的观点相同。

本研究使用MRE联合DWI扫描，考虑儿童处于生长发育特殊时期，MRI软组织分辨率高，对儿童患者无X线辐射，随诊复查时可重复性较强，对肠外病变（如梳齿征、淋巴结增大等）的诊断准确率较高。综上因素推论，MRE联合DWI扫描可作为儿童溃疡性结肠炎反复病情评估的较优选择。

本研究的局限性：因儿童溃疡性结肠炎收集的病例数量不多，可能导致统计的数据存在偏差，仍需要继续扩充样本，进行多中心的研究；因儿童UC暂无统一的评分标准，本研究MRE与DWI评分表是根据查阅的中外文献，由课题组成员共同筛选、商讨拟订，只能作为儿童UC疾病活动性的探究，还需进一步优化评分表里的细则。