撬拨复位微创置板与改良经跗骨窦小切口及经“L”型切口内固定治疗跟骨骨折临床疗效分析

姚 涛 ，王 磊，陶 勇，贾天米

合肥市第一人民医院创伤骨科，合肥 230041

跟骨骨折为临床常见疾病之一。流行病学调查[1]发现，跟骨骨折发病率占全身部位骨折的1.5%～2.0%。其中，跟骨骨折的发生通常与直接暴力有关，如高处坠落伤，通过足跟部撞击地面，距骨又撞击跟骨，引起跟骨后关节面的粉碎性塌陷，不仅会累及关节面，还会破坏跟骨的解剖结构，引起跟骨内外翻畸形、跟腓撞击等[2]。目前临床采用手术治疗跟骨骨折，但手术方式众多，如撬拨复位微创置板内固定术、改良经跗骨窦小切口空心钉内固定术及L型切口钢板内固定术等，尚不清楚哪种手术方式更好，且临床缺乏上述三种手术方式的对比性研究。本研究前瞻性研究2019年1月—2021年5月合肥市第一人民医院创伤骨科收治的108例Sanders分型Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折患者，旨在探讨撬拨复位微创置板改良经跗骨窦小切口及经“L”型切口内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)单侧新鲜闭合性跟骨骨折；(3)均为初次行跟骨骨折手术；(4)Sanders分型Ⅱ～Ⅲ型。排除标准：(1)患足畸形；(2)凝血功能障碍；(3)无法耐受麻醉和手术。

本组患者108例，按照随机数字表法分为A组(采用撬拨复位微创置板内固定术)、B组(采用改良经跗骨窦小切口空心钉内固定术)、C组(采用L型切口钢板内固定术)，各36例。A组男性18例，女性18例；年龄21～65岁，平均42.3岁；体质量指数(BMI)22～28kg/m2,平均26.32kg/m2；致伤原因：高处坠落伤11例，摔伤15例，道路交通伤10例。B组男性19例，女性17例；年龄20～66岁，平均42.4岁；BMI 23～28kg/m2，平均26.30kg/m2；致伤原因：高处坠落伤10例，摔伤14例，道路交通伤12例。C组男性20例，女性16例；年龄22～64岁，平均42.3岁；BMI 21～29kg/m2，平均26.26 kg/m2；致伤原因：高处坠落伤13例，摔伤14例，道路交通伤9例。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方法

三组受试者均予以腰硬联合静脉麻醉，取侧卧位，术区常规消毒后铺无菌巾。

撬拨复位微创置板内固定术：患者采用腰硬联合静脉麻醉，取侧卧位，随后对受试者行跟骨牵引，其目的在于恢复跟骨长度和纠正内翻畸形。跖屈踝关节，于跟腱旁插入克氏针，在透视下确定克氏针位置后，行撬拨复位，抬起关节面，由助手两手掌环抱患者跟骨，挤压跟骨两侧，其目的在于促使跟骨宽度恢复。经跟骨底打入克氏针(2～3枚)穿过骨折块直至距骨，行临时固定，维持复位，在C型臂X线机透视下轴位观察跟骨宽度和内翻畸形的恢复情况，必要时调整撬拨，直至复位满意。在跟骨外侧跟腱前缘作一切口，锐性切开皮下组织直达骨膜，剥离软组织后，采用合适跟骨锁定钢板经薄膜贴贴附于体外，在C型臂X线机引导下调整钢板位置，同时采用克氏针钻孔，以定位钢板位置，经切口插入钢板后取另一块同规格钢板重叠于体外，克氏针经皮打入原定位3个孔，在C型臂X线机透视下确定钢板位置，满意后拧入锁定螺钉，冲洗切口，放置引流管，缝合，加压包扎。

改良经跗骨窦小切口空心钉内固定术：患者采用腰硬联合静脉麻醉，取侧卧位，于跟骨前突至后关节顶部作一跗骨窦小切口，切口走行与足底平行，锐性分离组织和暴露关节面后，观察复位情况，并设置辅助小切口，在此小切口插入大血管钳于骨折端，撬拨嵌压的内侧壁后在关节面下置入人工骨，其目的辅助支撑。手法恢复跟骨高度及Bohler角和Gissane角后，纠正跟骨内翻和短缩畸形，并复位跟骨外侧壁骨块，在C型臂X线机透视下查看跟骨复位是否满意，若满意，则采用空心钉经跗骨窦切口置入载距突，行临时固定，指导助手挤压膨胀跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。在跟骨后方靠近跟骨结节处向骰方向置入空心螺钉(2枚)固定，以此维持高度，固定满意后冲洗切口，放置引流管，缝合，加压包扎。

L型切口钢板内固定术：患者采用腰硬联合静脉麻醉，取侧卧位，取跟骨外侧踝上1cm处作一“L”形切口入路，切口延伸至足跟外侧皮肤红白交界处后再90°～100°折向跟骨前方，止于跟骰关节面附近。全层钝性切开皮肤、皮下组织及深筋膜，直达骨膜后，在腓骨长肌腱鞘深面紧贴骨膜钝性分离跟外侧全层皮瓣，分离皮瓣时注意保护腓肠神经、腓骨长、短肌腱和腱鞘。分布在股骨头、距骨前、距骨后位置打入克氏针各1枚，并反折牵开皮瓣，行骨牵引，恢复跟骨长度后，纠正内翻畸形，并在踝关节跖骨屈位撬拨复位，恢复跟骨高度及Bohler角和Gissane角。指导助手持续挤压跟骨两侧，跟骨宽度恢复后，采用克氏针临时固定骨折，在C型臂X线机透视下观察复位情况，待满意后选择合适锁定钢板和锁定螺钉固定，放置引流管，缝合，加压包扎。

3 观察指标

(1)手术相关指标：观察三组手术时间、住院时间、术中出血量。(2)评估优良率：根据美国足踝外科学会(AOFAS)踝与后足功能评分评估，优：评分≥90分，良：评分75～89分，中：评分50～74分，差：评分<50分。(3)影像学指标：评估三组Bohler角、Gissane 角、跟骨宽度。于术前、术后1个月采用X线测量。(4)并发症：统计三组患者切口感染、钉道感染、腓肠神经损伤、腓侧撞击综合征等并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

A组术中出血量少于B组与C组(P<0.05)；A组手术时间长于B组，但短于C组(P<0.05)；A组住院时间短于C组(P<0.05)，但与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。 A组优良率高于B、C组(P<0.05)。见表2。 重复测量方差分析显示，三组Bohler角、跟骨宽度的时点、交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组Gissane角的时点比较差异有统计学意义(P<0.05)，而组间、交互比较差异无统计学意义(P>0.05)。两两比较显示，术前，A组与B、C组Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，A组Bohler角大于C组，跟骨宽度少于C组(P<0.05)，A组Bohler角、Gissane角、跟骨宽度与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B、C组Gissane角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3和图1～3。 A组的并发症总发生率低于B组和C组(P<0.05)。见表4。

表1 三组手术相关指标比较

表2 三组优良率比较[n(%)]

表3 三组患者Bohler角、Gissane 角、跟骨宽度比较

表4 三组患者并发症比较[n(%)]

图1 患者女性，48岁，摔伤，Sanders分型为Ⅲ型，采用撬拨复位微创置板内固定。a.术前3d侧位X线片；b.术后1个月侧位X线片

图2 患者男性，45岁，高处坠落伤，Sanders分型为Ⅱ型，采用改良经跗骨窦小切口空心钉内固定。a.术前3d侧位X线片；b.术后1个月侧位X线片

图3 患者男性，56岁，高处坠落伤，Sanders分型为Ⅲ型，采用L型切口钢板内固定。a.术前3d侧位X线片；b.术后1个月侧位X线片

讨 论

有研究[3]指出，跟骨骨折若是治疗不当，可造成创伤性关节炎，甚至残疾。因此选择合适手术方法意义重大。以往临床上针对该病，多采用L型切口钢板内固定术。其优点在于：(1)能减少对腓肠神经的损伤，可能是因腓骨肌腱与腓肠神经包裹在整个背侧皮瓣内，能在一定程度上保护软组织血供[4-5]；(2)骨折线显露清晰，有利于医师对骨折的复位评估[6]；(3)L型切口暴露广泛，能为钢板螺钉的置入留下足够空间[7-8]。尽管上述优点便于临床医师操作，但缺点也显然易见，如L型切口对关节面的显露不明显，切口较大、剥离范围较广，均会影响跟骨外侧的血供。在本研究结果中可见，采用L型切口钢板内固定术治疗的C组患者，其优良率仅为66.67%，且具有较高的并发症发生率。故认为上述方法并不是治疗跟骨骨折的最佳方法。

近年来，随着临床技术的进一步发展，逐渐采用改良经跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗。其手术入路与L型切口入路相比，切口更小，能在一定程度上减少对软组织的损伤[9-10]。但也存在不足之处，即克氏针或空心钉内固定的力学强度相对欠佳，具有继发关节面塌陷、角度丢失等风险[11]。并且置于皮肤外面的克氏针头可对患者的生活造成不便，甚至诱发钉道感染等风险。既往研究[12]表示，空心钉顶帽常有突破皮肤的风险，同样会对患者的生活造成不利影响。另外，经跗骨窦入路，其术野暴露相对显露有限，并不能充分暴露跟骨后外侧面，继而在一定程度上增加术中恢复跟骨高度及宽度的操作难度[13]。有研究[14]指出，腓肠神经损伤是跗骨窦小入路常见并发症之一，即在分离软组织过程中易牵拉损伤腓肠神经，并且螺钉位置难以保证，对于存在骨质疏松、粉碎性骨折患者，局部固定并不可靠，可引起跟骨高度丢失、畸形愈合等事件，影响治疗效果。

基于微创手术治疗，有学者[15]提出撬拨复位微创置板内固定术。该手术既具有创伤小、术后恢复快等优点，又结合了钢板内固定的力学优势[16]。与上述两种手术方法相比，其术口与跟腱外侧前沿较为接近，并沿着皮纹走向，能明显减少对软组织及跟腱外侧血管网的损伤，加上术中定位准确，行骨膜下整体锐性剥离皮瓣，避免了对足部增厚跖底皮肤血供的破坏及对软组织的广泛剥离，有利于减少软组织并发症的出现[17-18]。本研究结果显示，A组的并发症总发生率低于B组和C组，由此可见，撬拨复位微创置板内固定术安全性更高。并且A组优良率高于B、C组，提示撬拨复位微创置板内固定术疗效更为理想。

综上所述，撬拨复位微创置板与改良经跗骨窦小切口及经L型切口内固定治疗跟骨骨折均能使骨折关节面复位，但撬拨复位微创置板内固定术效果更为理想，且并发症风险低。

作者贡献声明：姚涛：研究设计、数据分析、论文撰写与修改；王磊：数据分析、论文初稿写作；陶勇：数据收集及统计；贾天米：资料收集