老年病人的硬膜外麻醉

郭向前

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）01--01

临床上，老年病人围手术期并发症的发生率和死亡率明显更高，且老年病人麻醉用药量明显减少。老年人组织及器官的结构及功能生理性退化，特别是心血管系统疾病，心脏的储备及代谢能力相应下降，老年人的循环系统可能最容易出现心脏紧急事故及心功能障碍。所以，在老年病人的手术中，要求麻醉应尽可能简单。虽然老年人生理变化大，常伴有并发症，但年龄并非手术用药禁忌以及主要危险因素。老年病人麻醉危险因素是为手术前主要器官系统的功能、是否存在并发症、围手术期血流稳定性及术后并发症的预防。

一、术前评估与术前准备

老年病人的软组织、细胞逐年减少，间质细胞、细胞期逐年增加，导致组织、中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能退行性改变。因为老年人大多患有高血压、心脏病、支气管炎、肺气肿、糖尿病等基础性疾病，往往导致手术后出现意外情况。对于老年病人，必须进行充分的术前准备，包括正规的治疗、全面系统的常规检查和准确的病情评估，对于老年人来说，术前尽可能充分完善评估和检查，降低死亡率和麻醉事故的发生率，提高他们对麻醉和手术的耐受性是非常重要的。

老年糖尿病病人除了葡萄糖代谢紊乱，脂肪、蛋白质和酸碱平衡紊乱。术前就诊的病人应该进行评估，以确定其是否患有糖尿病，是否有动脉粥样硬化、高血压、心脏疾病、大血管病变。通过掌握病人术前的血清钾、电解质紊乱水平，以及是否与合并其他疾病（如结核病、神经炎、白内障），来对所有的异常情况积极纠正，在术前为患者补充营养。针对合并糖尿病的老年手术病人，术前需要将胰岛素控制在合理范围中才可以手术治疗。

老年心脏病病人，是否可以耐受手术则取决于病人的心脏代偿功能，因此在麻醉前必须正确估计病人的心肺储备功能。根据病人的心功能分级情况，I级病人，麻醉与手术的耐受情况较好;II级病人，对麻醉和手术耐受性良好;III级病人，如果在失代偿状态则麻醉和手术的风险会提升，所以在实施麻醉前需要完整进行检查，给予病人内科治疗，纠正病人的心功能。IV级病人，心衰程度严重，除急诊手术外不考虑其他手术。老年冠心病病人，需要在术前评估评估麻醉和手术的风险，是否需要接受特殊的治疗来增加心肌供血和氧气，改善心功能，使其对外科麻醉和刺激具有抵抗力。数据显示，心肌梗塞病人患心肌梗塞的风险是无心肌梗塞病人的五十倍。心肌梗塞时间对再梗塞的发生有决定性影响。因此，择期手术应该尽可能延长到六个月，心肌梗死和手术的安全性在很大程度上取决于病人的术前治疗。术前治疗的目的是恢复病人的心脏代偿功能，病人在麻醉前应维持正常的血钾水平，以避免诱发或加重心律问题。

老年高血压病人，在术前需要明确病人的血压情况，确定高血压的疾病分期，术前访视应了解病人的高血压病史、病程，了解病人平时的血压水平及症状出现时间。术前选择合适的抗高血压药物或联合使用多种抗高血压药物，使病人血压控制在安全的范围。手术前身体应充分意识到抗高血压药的影响，以决定是否停止使用抗高血压药物，并应考虑到抗高血压药与麻醉药的反应，所以老年高血压病人的麻醉难度高，风险大。

二、老年病人的硬膜外麻醉及术中管理

老年病人的皮肤和内脏器官会出现不同程度的萎缩与脱水，在硬膜外穿刺中难度较大。在为病人进行硬膜外腔注入药物，药物容易快速扩散，导致阻滞范围被扩大。因此，可以根据手术部位选择比常规穿刺点低的棘突间隙进行穿刺。老年病人迷走神经反射亢进，牵拉反射严重，如胆囊单心痉挛，引起反射，血压下降，冠状动脉疾病，易发生心律失常，甚至心脏骤停，需要早使用辅助药物镇静止痛，抑制牵引反射，同时使用麻黄碱和阿托品。

老年糖尿病病人，硬膜外阻滞对血糖和胰岛素的影响较小，适合使用。肾上腺素，皮质类固醇，和类固醇，都会升高血糖，在治疗中需要酌情考虑患者的实际情况，避免血糖升高。此外，针对老年糖尿病病人，术中应每小时监测血糖，血糖控制在正常范围内，术中应给予充足氧气，避免缺氧、发绀，同时也要预防低血糖。

老年心脏病病人，在硬膜外麻醉中，要合理控制码麻醉药物的浓度，以改善心肌的血供和氧供，低心脏的前负荷和后负荷，减少心肌耗氧量，此外，麻醉深度适中，以维持、维持血流动力学、血压稳定。麻醉和手术期间应密切监测病人的各项生命体征。在心绞痛发作期间，病人在硬膜外麻醉下通常有不适，或心电图可以测量。如果老年心脏病病人在手术中同时出现休克或心律不齐，应立即纠正，可用血管扩张剂等药物。

老年高血压病人，在硬膜外麻醉中，麻醉药物的剂量要分次非给药，做好麻醉平面的合理控制，以免出现血压巨大的波动。如果病人术中血压有下降趋势，可静脉滴注麻黄碱，防止或延缓血压将降低。在老年高血压病人的麻醉管理中，要避免病人血压波动，当手术中血压低于原基础血压的百分之三十时，为低血压。术中低血压对病人的危害更大，会增加心肌耗氧量、心脏、供需失衡，引发心律失常，需要积极治疗处理。

三、老年病人术中输血、补液

老年病人脱水、低血容量、术前营养不良、贫血或长期卧床、循环功能代偿差、肾上腺皮质功能差、麻醉和手术耐受力差。在硬膜外麻醉期间，低血压往往是由于外周血管总外周阻力减少和由于血管扩张而返回心脏，即使使用血管活性药物也是如此，因为血容量是维持血流动力学的基础，只有在这个基础上，血管活性药物才能发挥作用，所以在麻醉前使用静脉胶体或晶体液来扩张血容量，以维持静脉血压的穩定性。在硬膜外麻醉前，病人进入病房时先开放静脉，插入套管针，同时置入中央静脉，在中心静脉压监护下，用羟乙基淀粉胶体和氯化钠结晶液适当快速扩张，避免血压骤升或骤降。必要情况下，可以使用少量的升压或降压药物，以避免增加心脏负担和心脑血管意外的发生。

结论：

总而言之，中国老龄化加剧，以每年百分之三的速度增长。由于老年病人身体素质差，存在诸多基础性疾病，老年人的身体组织器官结构和功能的退行性变化，各种疾病的发生都会对手术麻醉产生影响。因此，在实施手术时，要特别注意硬膜外麻醉。老年人容易出现心脏紧急事故及心功能失调，所以，只有为病人术前正确的评估和准备，强化麻醉管理、严格的术中监护、正确及时的输血和补液，才能最大程度的降低老年病人的手术与麻醉风险，保证老年病人手术的顺利和安全。