综合呼吸康复训练对老年慢性心力衰竭伴睡眠障碍患者效果观察

孙艳会，祁小丹，刘方方

(商丘市中医院1.脑病科；2.肺病科，河南 商丘 476000)

心力衰竭(HF)是指在各种心脏疾病发展下导致心功能受损，心脏射血分数降低，致使血排出量无法满足机体正常代谢的一种慢性心血管疾病，多发于老年人[1]。睡眠障碍是HF主要神经症状，多与HF病程长、患者认知水平低下有关，而睡眠不足可刺激交感神经兴奋性，促进儿茶酚胺类物质分泌，加重血管性疾病的发生与发展，导致病情恶化，对机体造成不利影响[2]。相关研究表明，约40%慢性HF患者存在呼吸肌无力现象，是造成患者呼吸困难、影响睡眠甚至死亡的主要危险因素之一[3]。常规护理可强化患者对疾病和治疗的认知水平，形成良好积极的心态，改善睡眠质量。本文将综合呼吸训练联合常规护理应用于慢性HF合并睡眠障碍患者中，观察其结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月至2020年7月于本科就诊的HF伴睡眠障碍患者83例，随机分为对照组41例和观察组42例，其中对照组男28例，女13例，年龄57～76岁，平均(60.28±5.64)岁，病程4～9年，平均(7.49±1.01)年，肺功能等级：Ⅰ级19例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例；观察组男27例，女15例，年龄59～74岁，平均(61.02±6.31)岁，病程5～10年，平均(7.38±1.24)年；肺功能等级：Ⅰ级20例，Ⅱ及15例，Ⅲ级7例。两组上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)符合HF相关诊断标准[4]；(2)均首次进行呼吸康复训练；(3)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分>7分；(4)患者或家属自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并支气管哮喘、肺部阻塞肺疾病等呼吸系统疾病者；(2)合并其他心血管疾病、恶性肿瘤者；(3)精神异常者。

1.3 方法

对照组给予常规护理，包括健康宣教(增强医患沟通，由护士讲解CF和睡眠障碍相关知识、危害及防治措施)、饮食干预(低脂低盐、增加纤维素和维生素食物摄入，少食多餐)和适量运动、改善睡眠环境进行催眠护理，必要时给予抗失眠药物艾司唑仑片等。

观察组给予综合呼吸康复训练。鼻孔交替呼吸：(1)患者选择最舒服状态静坐10min，再依次收紧、放松眉毛、眼睛、颈部等。(2)患者右手大拇指按住右侧鼻翼，左鼻正常吸气呼气，维持15s后放开，使用左手大拇指按住左侧鼻翼，重复上述操作。(3)呼吸训练：缓慢呼气至腹部最大限量。以上每项30min/次，2次/d。呼吸肌功能锻炼：(1)缩唇呼吸：闭口经鼻孔吸气，再缩唇经口缓慢呼出，吸气∶呼气=1∶3，15min/次，3次/d。(2)腹式呼吸：患者采取站位或仰卧位，一手置于胸前，一手置于腹部，尽量维持腹部静止状态。鼻吸气时用手对腹部增压，尽可能收缩腹部，呼气时则用手抵抗鼓起的腹部，缩唇缓慢呼出。吸气∶呼气=2∶5，5min/次，4次/d。

两组患者1月后观察结果。

1.4 观察指标

(1)睡眠质量：于干预前后，使用匹斯堡睡眠质量指数量表(PSQI)(7个维度，分数范围0～21分)对患者睡眠质量进行评价，分数越高表示睡眠质量越差。

(2)睡眠结构参数：使用多导睡眠监测仪(上海聚慕医疗器械有限公司，YH-2000A)检测总睡眠时间(TST)、睡眠潜伏期(SL)、快速眼球运动潜伏期(REM-SL)、睡眠效率水平。

(3)心功能：于干预前后，使用心功能检测仪(徐州市恒达电子有限公司，型号：ZXD-F)检测左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)水平；指导患者进行6min步行实验(6MWT)，若期间出现呼吸困难、胸闷等不良情况立即终止实验；抽取患者空腹静脉5mL，以3000r/min速度离心10min，使用全自动生化仪(济南千司生物科技有限公司，型号：BK-400)检测血浆N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平。

(4)抑郁情绪：于治疗前后，使用汉密顿抑郁量表(HAMD)(17个项目，共51分)、汉密顿焦虑量表(HAMA)(14个项目，共42分)对患者精神状态进行评价，评分均越高表示抑郁、焦虑情绪越严重。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 睡眠质量和睡眠结构参数

干预后，观察组PSQI评分、SL、REM-SL水平低于对照组(P<0.05)，TST、睡眠效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组睡眠质量和结构参数比较

2.2 心功能

干预后，观察组LVEF、6MWT水平高于对照组(P<0.05)，LVEDD、NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组心功能比较

2.3 抑郁情绪

干预后，观察组HAMD、HAMA评分水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者抑郁情绪比较分)

3 讨论

HF是心脏疾病发展的终末期阶段，致死率和致残率极高[5]，多伴随睡眠障碍，主要原因在于：(1)HF患者应激反应亢进，导致机体自主神经紊乱，脑血管调节能力障碍，致使血流阻力增大，脑血管血氧灌注量不足，诱发睡眠障碍。(2)HF患者临床多表现为呼吸困难、水肿、乏力等症状，不利于睡眠，加之对治疗效果及疾病恢复情况的担忧，易诱发睡眠障碍，严重影响患者生活质量[6]。常规护理通过生理、环境及心理3个方面进行干预，可有效改善临床症状，减轻心理负担，提高睡眠质量[7]，但效果不理想。综合呼吸肌训练包括鼻孔交替呼吸和呼吸肌功能锻炼，可有效维持交感神经和副交感神经平衡，增强呼吸肌肌力，稳定患者情绪，改善心衰症状，缓解睡眠障碍[8]。

睡眠是机体重要生理功能，慢性HF患者睡眠节律和结构较正常人紊乱，以片段式睡眠、TST缩短及SL延长等为主要表现的睡眠障碍，若未及时缓解，可加重HF对机体损伤，致使病情恶化，故保证患者睡眠质量是控制病情发展的关键[9]。PSQI量表通过将睡眠的质和量有机结合评价患者睡眠质量，具有较高的信度和效度，其水平越低表示睡眠质量越佳[10]。本文显示，观察组PSQI、SL及REM-SL水平较对照组水平低，TST、睡眠效率较对照组高(P<0.05)，提示两种方案联合可有效提高患者睡眠质量和睡眠效率。常规护理通过健康宣教及催眠护理，可提高患者认知水平，降低心理压力，有效降低机体应激反应，恢复自主神经平衡及脑血管调节功能，提高睡眠效率；饮食干预通过对饮食结构的调整，增加氨基酸、色氨酸及维生素B等多种营养物质摄入，可有效抑制大脑皮层过度兴奋，改善睡眠质量；适量运动可增强心脏收缩功能，强化心脏射血功能，改善全身微循环，增加脑血液灌注，提高睡眠质量和深度。综合呼吸训练中鼻孔交替呼吸法是类瑜伽式控制呼吸法，可刺激副交感神经活性，抑制血管收缩、降低心率，具有安神、减压、助眠之效，呼吸训练还可充分膨胀肺泡，增加新鲜空气摄入并排出二氧化碳，有助于改善脑神经缺氧状态，减低SL水平；联合呼吸肌功能训练通过腹式呼吸，可使胸廓得以最大限度舒张，增强呼吸肌肌力和耐力，维持呼吸道通畅，提高呼吸训练效果，快速睡眠，同时有意识的控制呼吸，可有效调节脑电波，降低身体对压力的反应，使机体在放松状态下进入睡眠，延长TST水平更佳。

HF主要病理改变为心功能受损，LVEF水平降低，LVEDD水平增高[11]，同时作为一种慢性疾病具有病程长、治疗难度大的特点，易引起患者抑郁、焦虑负面情绪过大，诱发睡眠障碍，加之住院期间睡眠环境的改变，症状尤为严重，而睡眠障碍又可加重负面情绪，以此形成恶性循环，不利于患者身心健康[12]。本文显示，观察组HAMA、HAMD水平均低于对照组(P<0.05)，提示综合呼吸康复训练可有效减轻抑郁、焦虑情绪，改善心功能，促进身心发展。呼吸肌功能锻炼通过缩唇呼吸，可提高膈肌活动度和气道内压致使肺泡充分膨胀，提高脑部神经氧气灌注，有助于丘脑、脑干网状结构等多处脑功能恢复，缓解睡眠障碍，减轻抑郁、焦虑，还可提高机体对压力反射敏感性，降低血压及心率，减轻心脏负荷和心肌氧耗，降低LVEDD水平，提高心排出量，改善心功能，缓解临床症状。而认知水平是影响情绪的关键性因素，联合常规护理通过健康教育，加强医护沟通，了解患者内心情感，及时发现并疏导明显及潜在的影响负面情绪的诱因，并矫正错误认知，减轻恐惧和抑郁情绪，树立康复信心及信念，同时注重睡眠环境，可有效降低患者陌生、恐惧感，降低应激反应能力，改善睡眠质量，降低负面情绪，进而降低血管压力，提高心脏及全身血液灌注，保护心功能。与杨灵娇等[13]的研究结果基本符合，值得临床推广。

综上所述，综合呼吸康复训练联合常规护理可有效提高心功能和睡眠质量及效率，降低负面情绪。