外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂的急诊诊断及临床治疗

李兴杰，王鹏，杨明

北京朝阳中西医结合急诊抢救中心普通外科，北京 100011

外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂常伴有大出血情况， 同时由此导致的氧弥散与通气功能障碍会相应增加患者出现急性呼吸窘迫综合征、 出血性休克等情况的发生风险，对患者生命安全具有极大的威胁性[1]。 随着经济发展，人们生活节奏日益加快，再加上交通的拥挤，车祸发生概率也相对增加，外伤患者数目也呈增长趋势，外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂患者也不在少数。 对其伤情的急诊诊断是影响治疗的关键， 而治疗方案的制订对患者预后恢复起着决定性作用。 目前，对外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂，通常以手术治疗为主，其中手术治疗疗效影响因素较为复杂， 除护理水平及医生手术操作水平外，脾破裂及肋骨骨折处理方式也是重要影响因素。 对此， 为进一步探讨外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂的急诊诊断与治疗，该研究选取该院2019 年7 月—2020 年9 月收治120 例外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂患者参与治疗过程，分析相关情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂患者120 例为研究对象， 以脾脏受损情况分为轻度组与重度组，每组60 例，伤情程度根据全国脾脏外科学术研讨会制定的脾损伤程度分级标准进行诊疗， 并以我国第6届脾脏外科学术会议制定的脾脏受伤程度将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。轻度组脾损伤程度为Ⅰ~Ⅱ级，男39例、女21 例；年龄22~62 岁，平均（47.12±3.21）岁；平均体质指数（BMI）为（22.47±3.51）kg/m2；致伤原因：交通事故27 例、高空坠落13 例、挤压伤12 例、其余致伤因素8 例；平均就诊时间（5.16±1.21）h。 重度组脾损伤程度为Ⅲ~Ⅳ级，男37 例、女23 例；年龄22~63 岁，平均（47.35±3.26）岁；平均BMI 为（22.25±3.32）kg/m2；致伤原因：交通事故28 例、高空坠落12 例、挤压伤13 例、其余致伤因素7 例；平均就诊时间（5.18±1.25）h。 重度组中肋骨骨折固定采取记忆合金接骨板25 例（对照组），男15 例，女10 例；年龄22~62 岁，平均（47.35±3.26）岁。 采取可吸收肋骨钉35 例（治疗组），男22 例，女13 例；年龄22~63 岁，平均（47.35±3.26）岁。 重度组与轻度组患者在性别分布、年龄、BMI、致伤原因及就诊时间等一般资料比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；对照组与治疗组在性别及年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：经CT 及B 超诊断显示为多发性肋骨骨折；无严重精神障碍；患者及患者家属知情同意且自愿签署知情同意书。

1.2 方法

急救方案： 两组患者送入急诊室后， 监测其生命体征，对休克、呼吸窘迫等事件进行风险评估，并建立静脉通道，补充血容量，开放气道，了解患者病史，行X 线、B超、CT 及心电图等检查。

治疗方法：麻醉方式均采取全身麻醉，做腹直肌外缘切口，逐层切开探查患者腹腔情况，对积血及血凝块进行清除，根据皮损伤程度评估，采取对应治疗，具体操作如下。

轻度组：脾损伤等级＜Ⅲ级，即损伤程度为轻度，尽可能地选择保脾手术，热敷压迫，以生物胶、大网膜片进行覆盖，视止血情况选择缝合方式，如止血效果不理想，以U形缝合为宜。

重度组：①如出现脾上极破裂及下极破裂，则以规则性脾部分切除进行治疗。 ②脾损伤等级为Ⅳ级，则以脾脏全切术进行治疗：左侧肋缘下切做斜切口，打开腹壁进入腹腔，打开胃结肠韧带，脾动脉位于胰腺上缘，以7 号线对患者脾动脉进行双层缝扎，分束结扎脾蒂结并离断，取出脾脏， 以温盐水冲洗手术视野， 彻底止血后放置引流管，确保手术器械全部整理好后进行逐层缝合。 ③处理肋骨骨折：以术前诊断为依据，视病情进行处理，如伴有血气胸等并发症，则以胸腔闭式引流术进行治疗，并进一步探查胸腔进行止血及血凝块清除，对肺损伤进行治疗，肋骨骨折端复位固定， 重度组中对照组肋骨固定装置采取记忆合金接骨板，治疗组采取可吸收性肋骨钉，放置引流管，冲洗，切口闭合。 观察监测患者术后情况并给予记录。

1.3 观察指标

①骨折部位；②骨折数；③入院并发症：气胸、血胸及创伤性湿肺；④术后并发症：肺部炎症、肺部膨胀不全及膈下感染；⑤住院时间；⑥胸腔闭式引流时间；⑦重度组手术情况差异：手术时间、手术失血量及下床活动时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前情况对比

轻度组平均骨折数（5.22±1.25）多于重度组（5.18±1.32），但差异无统计学意义（t=0.170，P=0.865）。 两组患者在入院时骨折发生部位、并发症发生情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者术前情况对比[n（%）]Table 1 Comparison of the preoperative conditions of the two groups of patients[n（%）]

2.2 两组患者术后情况对比

重度组并发症发生率（20.00%）高于轻度组（5.00%），差异有统计学意义 （P＜0.05）。 轻度组住院时间 （16.32±3.25）d、 胸腔闭式引流时间 （8.42±1.52）d 短于重度组（19.65±3.37）d、（12.62±1.87）d， 差异有统计学意义 （t=5.509、13.500，P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.3 重度组的急诊手术情况对比

在重度组中， 治疗组与对照组手术时间、手术失血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后下床活动时间对比，治疗组优于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 对照组与治疗组急诊手术情况对比（±s）Table 3 Comparison of emergency surgery between the control group and the treatment group (±s)

表3 对照组与治疗组急诊手术情况对比（±s）Table 3 Comparison of emergency surgery between the control group and the treatment group (±s)

组别 手术时间（min）手术失血量（mL）术后下床活动时间（d）对照组（n=25）治疗组（n=35）t 值P 值114.12±23.25 109.35±23.17 0.785 0.436 100.2±61.32 98.27±28.35 0.296 0.768 5.45±1.22 3.32±1.34 6.297<0.001

3 讨论

多发性肋骨骨折在外伤中发生率较高，在交通事故、高空坠落等意外中较为常见，并发症多见胸壁畸形塌陷、脾破裂及肺部感染， 而由于脾脏位置表浅， 并且体积较大，当发生多发性肋骨骨折时，脾脏则更容易受到伤害，在多发性肋骨骨折中，脾破裂发生风险较高[2]。 根据相关数据统计， 我国外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂病死率高达50%[3]。 对于其治疗存有颇多争议，部分患者受各种因素影响形成“脾脏非生命必需器官”这一认知，因此在治疗中偏向选择脾切除术，随着医学进展，这一认知也逐渐被推翻，脾脏对人体的功能逐渐被重视，“首选护脾”的治疗理念也逐渐被医护人员认可[4]。 需秉承具体问题具体分析的原则， 当脾损伤对患者生命安全产生严重危害时，则以“先保命，后保脾”为原则进行急救[5]。 针对于外伤性脾破裂诊断， 我国的四级法与超声分级的综合应用具有一定可行性[6]。

脾损伤程度判定标准较为常见的为CAAST 分级与我国的四级法，诊断方法以CT 诊断、X 线、B 超检查为主，其中X 线主要应用肋骨移位的检测[7]。CAAST 分级可较为准确地反映脾破裂损伤程度， 配合CAAST 分级判定为Ⅰ度（包膜下血肿小于脾脏表面积10%）、Ⅱ度损伤（包膜下血肿小于脾脏表面积11%~50%），Ⅲ度损伤（包膜下血肿大于脾脏表面积50%），与CT 诊断配合应用价值较高[8]。 不足之处在于CT 诊断操作较为复杂，而B 超分级操作相对简单，且具有可反复应用的优势，但目前二维超声在器官表面积测量上尚有不足， 因此在应用于CAAST 分级诊断时难以保证其精确性[9]。 相关研究表明，以B 超诊断脾脏破裂，阳性检出率高达90%，甚至90%以上[10]。 在此基础上，则可以应用我国四级法，其根据长度与深度对脾裂伤进行分级，将其分为Ⅰ级（手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm）、Ⅱ级（脾裂伤总长度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，未累及脾门）、Ⅲ级（脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或损伤脾叶血管）、Ⅳ级（脾广泛破裂，损伤脾蒂、脾动静脉主干）[11]。 如以CASST 分级，Ⅰ~Ⅱ度损伤可行非手术治疗，Ⅲ度损伤则需密切监测，及时采取治疗[12]。 以四级法进行分级，Ⅰ~Ⅱ级可行保脾治疗、Ⅲ~Ⅳ级则以脾切除术为宜[13]。

脾切除术包括部分切除与全脾切除， 全脾切除术可通过腹腔镜切除、开腹手术实现，其中腹腔镜切除属于微创手术，术后并发症也相对较少，如患者仅为脾脏破裂，应用效果较好[14]。然而外伤性多发性肋骨合并脾破裂常伴有气胸、血胸，腹腔镜难以暴露出血点，影响止血效果，再加上外伤导致的多重脏器合并伤， 开腹手术则更能满足手术需求。 在治疗脾破裂的同时，也不能忽略肋骨骨折的处理[9]。

该研究针对重度组的60 例患者进行进一步的分组探讨， 对记忆合金接骨板与可吸收性肋骨钉在骨折肋骨固定应用效果进行分析，结果证明，两种手术方法在并发症发生情况、 手术时间及手术失血量差异无统计学意义（P＞0.05），但下床活动时间，治疗组明显短于对照组（P＜0.05）。结合相关理论及研究分析可知，可吸收性肋骨钉的镇痛功能较好，有利于患者早日进行床旁活动，同时可吸收性肋骨钉无需行二次手术取出内固定，减少患者痛苦。与吴汉良[15]在其《外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂的急诊救治研究》中结果一致，文献中选取外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂患者48 例， 分别选择记忆合金接骨板（对照组）与可吸收性肋骨钉（治疗组）进行骨折肋骨固定，并从手术时间、手术失血量及术后下床活动时间等进行对比，结果表明，治疗组与对照组的手术时间及手术失血量差异无统计学意义（P＞0.05），其治疗组术后下床时间为（3.80±0.72）d，短于对照组术后下床时间（5.00±1.06）d（P＜0.05）。与该研究对照组术后下床活动时间（5.45±1.22）d 长于治疗组术后下床活动时间（3.32±1.34）d（P＜0.05）结果一致。

对比轻度组与重度组术后情况发现， 行脾切除术患者感染风险较高，重度组共出现5 例膈下感染，膈下感染常见发热、呼吸急促及季肋部疼痛等，可行广谱抗生素治疗， 此外重度组还包含4 例肺部炎症及3 例肺部膨胀不全。 肺是人体的呼吸器官，当其出现异常时，则会影响患者气体循环，导致呼吸窘迫及休克风险增加[16-17]。 医护人员需注重感染风险防控，严格执行无菌操作，并密切监测患者体征，时刻保持警惕，降低感染及其它并发症对患者生命安全的影响。

综上所述， 外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂急诊可综合B 超检查、CT 检查、X 线检查及我国四级法进行诊断，在治疗上需对患者脾损伤程度多加注意，避免强行采取保脾治疗增加并发症发生风险， 同时也不应以偏概全一律采取脾切除术进行治疗，影响患者器官功能。 对其急诊方案制订应建立在各项诊断结果上， 立足于患者脏器损伤程度，对应选取治疗方法。