腰硬联合麻醉术中持续静脉泵注右美托咪定对老年骨科手术患者改善术后谵妄的对比探讨

历艳娟

德州市中医院院感科，山东 德州 253000

谵妄的基本特征是一种波动性的意识障碍，主要包括理解能力障碍、记忆力障碍、思维混乱等，直接影响到患者的生活质量，甚至会危及患者的生命。谵妄主要为注意力、记忆、思维以及精神等方面障碍为主的急性脑综合征，会直接影响患者的思维。随着社会的发展和进步，人的寿命得以延长，老年患者术后发生谵妄的比例也增加，这会在一定程度上对患者的依从性产生影响，容易增加致残率和致死率[1]。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，其选择性较高，主要作用是镇痛、镇静、抗交感以及抗焦虑，主要应用在麻醉以及危重症患者的镇静治疗中。该文以该院2018年6月—2020年6月收治的96例老年骨科手术患者为研究对象，分析腰硬联合麻醉中采取持续静脉泵注右美托咪定对术后谵妄的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择在该院骨科接受手术治疗，且采取腰硬联合麻醉方法的96例老年患者为研究对象，随机将患者分为两组，每组48例。对照组男23例，女25例；年龄67～85岁，平均（72.1±1.8）岁。观察组男21例，女27例；年龄68～86岁，平均（73.2±1.5）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。同时，该次研究课题以及患者的选择均经过该院医学伦理委员会批准；患者及其家属自愿配合临床研究工作。

纳入标准：年龄≥65岁；髋关节骨折；ASA（美国麻醉医师协会）评级在Ⅰ～Ⅲ级；符合全髋置换术治疗指征。

排除标准：患有痴呆、精神分裂、抑郁、认知储备功能下降等疾病；近期内服用过安眠药或者精神类药物。

1.2 方法

对照组患者麻醉方法：麻醉诱导之前以及手术过程中均采取静脉泵注生理盐水的方式，持续性泵注至手术结束之前的30 min。麻醉诱导使用的药物为1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（国药准字H20123138）、0.2～0.4 mg/kg的顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060926）、0.3～0.5μg/kg的枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171），静脉注射，用药3 min之后注入喉罩，将呼吸机的参数PETCO2调整到32～40 mmHg[2]。切皮之前追加0.3μg/kg舒芬太尼，手术过程中按照2～4 mg/（kg·h）持续泵注丙泊酚、0.2～0.5μg/（kg·h）的枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）、1.5～2μg/（kg·h）的顺苯磺酸阿曲库铵，熵指数维持在40～55之间[3]。

观察组患者麻醉方法：麻醉诱导[麻醉诱导药物氯胺酮（国械注准20153400616）]之前使用盐酸右美托咪定（国药准字H20163388），采取微泵方法泵注0.6μg/（kg·h），泵注时间为15 min；而后按照0.4μg/（kg·h）的速度持续静脉泵注，直到手术结束前30 min。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者进入手术室、给药后10 min、给药后30 min时的心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）指标和不良反应发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间段HR、SpO2、MAP水平比较

观察组进入手术室、给药10 min、给药30 min的HR、SpO2、MAP水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间段HR、SpO2、MAP比较（±s)Table 1 Comparison of HR,SpO2 and MAP between the two groups of patients in different time periods（±s)

表1 两组患者不同时间段HR、SpO2、MAP比较（±s)Table 1 Comparison of HR,SpO2 and MAP between the two groups of patients in different time periods（±s)

组别观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值进入手术室HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）给药10 min HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）给药30 min HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）84.74±12.29 82.41±12.78 0.910 0.365 99.38±0.62 99.54±0.51 1.380 0.170 93.08±6.71 94.98±6.22 1.439 0.154 79.08±8.12 79.07±8.87 0.006 0.995 99.34±0.83 99.08±0.96 1.419 0.159 92.21±4.71 91.42±5.40 0.764 0.447 76.78±9.58 81.71±11.37 2.297 0.024 99.21±0.68 96.14±2.57 8.008＜0.001 90.05±4.86 84.06±7.02 4.8605＜0.001

2.2 两组患者不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率为25.00%显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

随着我国老年人口数量的增多，我国社会老龄化程度也在日益加深，从现阶段的情况来看，我国老年人群体中，需要接受手术治疗的老年人约占30%，其中，62%的老年患者需要接受骨科手术。而骨科问题也是影响老年人日常生活质量的一个十分重要的因素，多数患者受到骨科疾病的影响，身体方面会存在较为严重的疼痛感，部分患者还会因此而出现心理问题，因此，做好针对老年患者的骨科疾病治疗十分有必要。随着骨科接收的老年手术患者逐渐增多，医院骨科在治疗老年患者过程中的压力也在持续增加，主要是受到老年人骨质疏松、行动不便等因素的影响。而从另一个角度来讲，医院骨科在对老年患者进行治疗的过程中，所需要面临的风险往往也更高，因为多数患者有呼吸系统疾病和心脑血管系统疾病等常见的慢性疾病，加上老年患者的脏器储备功能和代偿功能下降，肾脏的排泄功能退化和肝脏酶水平下降，且老年患者本身转化和消除麻醉药物的性能也随之降低[4]，进而导致老年患者在接受治疗的过程中更容易出现风险问题。此外，老年骨科手术患者受到自身条件和麻醉药物等因素的影响，身体方面会受到一定的刺激，加之老年人的耐受力往往更弱，患者在接受麻醉后，由于自身身体对于麻醉药物的耐受能力整体不高，术后谵妄发生的风险较高，对患者的治疗效果和生活质量产生不良影响，且会增加患者的家庭负担[5]。谵妄是一种注意力、认知功能、思维能力、记忆力以及睡眠周期等同时出现紊乱的一种表现，并且以老年患者的急性意识障碍症状最为明显，由术后谵妄导致的精神功能障碍，可能持续数天，也可能持续数月，有的老年患者骨科手术治疗选择腰硬联合麻醉的方式，避免造成全身麻醉抑制循环系统的运行和血流动力学的正常波动，预防术后谵妄[6]。但是，在腰硬联合麻醉过程中，患者处于清醒状态，通常需要联合使用镇静药物消除患者的焦虑、紧张，甚至是恐惧等情绪，并且适当的发挥遗忘效果，改善患者术后谵妄。在传统的麻醉辅助镇静治疗中普遍使用丙泊酚以及瑞芬太尼等药物，这些药物使用过程中容易造成患者不易唤醒、呼吸抑制、镇静过度等不良事件，影响患者的综合治疗效果[7]。目前，临床上积极使用一种新型药物——右美托咪定，该药物的主要作用有抗焦虑、镇痛和镇静，且右美托咪定药物自身具有剂量依赖性的特点，本质上属于一种肾上腺素，患者在用药之后，能够收到良好的麻醉效果，并且患者术后容易被唤醒，不会轻易产生呼吸抑制事件，对于患者的神经具有一定的保护作用，药物对于患者神经所产生的刺激作用十分有限，临床综合应用效果较好。

右美托咪定是一种选择性较好的α2受体激动剂，与α2受体结合形成的合力可达到α1受体激动剂的1 600倍，可有效规避α1受体激动产生负面反应；分布半衰期时间大约为6 min，药物生物作用半衰期一般可达到2 h[8]。其镇静、镇痛效果较好，能够对交感神经反应发挥出较好的抑制作用，有效保持血流动力学的稳定性，并且在缓解应激反应方面也有较好的效果；同时，有相关研究证明，右美托咪定能够有效抑制缺血、缺氧导致脑组织炎症，降低儿茶酚胺在血浆中的浓度，从而改善大脑的认知功能，对脑组织有一定的保护作用，更适合应用在患有冠心病、高血压等循环疾病老年患者的麻醉中[9]。右美托咪定能够激发脊髓以及外周组织的α2受体，从而发挥出镇痛效果；激发延髓和脑桥组织上的α2受体，可以对去甲肾上腺素分泌产生良好的抑制作用，从而达到抗焦虑和镇静的效果[10]。

该次临床观察结果显示：与进入手术室时（麻醉前）进行比较，观察组患者在给药10 min和给药30 min后，HR（79.08±8.12）、（76.78±9.58）bpm、SpO2（99.34±0.83）、（99.21±0.68）、MAP（92.21±4.71）、（90.05±4.86）mmHg均有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者在给药10 min和给药30 min后，HR未发生明显变化，而SpO2有所变化，但差异无统计学意义（P＞0.05），MAP下降明显，尤其是给药30 min后下降幅度明显，10 min值分别为（79.07±8.87）bpm（99.08±0.96）（91.42±5.40）mmHg。30 min值分别为（81.71±11.37）bpm，（96.14±2.57），（84.06±7.02）mmHg，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果与相关学者的研究结果相同：观察组10 min值分别为（80.08±8.19）bpm（98.65±0.88）（92.76±4.69）mmHg。30 min值分别为（75.14±9.12）bpm（98.54±0.74）（91.87±4.54）mmHg[11-12]。该研究中，观察组患者4例发生谵妄，对照组6例患者发生谵妄，观察组低于对照组（P<0.05）。在相关学者的研究中，观察组中使用右美托咪定进行麻醉，患者术后谵妄的发生率低于对照组（P＜0.05）。说明右美托咪定对于老年骨科手术患者术后谵妄的发生有显著的预防效果，但其实际作用机制还需要进一步研究[13-15]。在《舒芬太尼联合右美托咪定自控镇痛对老年患者髋部术后的镇痛效果和谵妄的影响》一文中，术后2、8、12 h对照组的VAS评分明显高于观察A、B组（P＜0.05）。此外，老年骨科患者术后容易出现低氧血症和低血压等症状，这也是诱发谵妄的风险因素。而在该文的研究中，观察组患者的低血压、心动过缓、低氧血症等不良反应的发生率明显低于对照组，说明对老年患者使用右美托咪定可有效降低术后谵妄的发生率；并且说明该药物在麻醉中的应用对患者产生的影响较小[16-18]。

由此可见，临床上在对需要接受骨科手术的老年患者进行治疗的过程中，针对以往老年人在术后容易出现并发症的问题，尤其是神经方面并发症的问题，通过对麻醉的方式进行合理有效地调整，能够有效降低患者此类问题的发生概率，使患者在术后能够实现更加高质量的生活，为患者老年生活质量的维护打下良好的基础，同时也能有效减少因患者术后不良反应而给患者家庭以及患者自身带来的负担[19-20]。

综上所述，老年骨科手术治疗中的腰硬联合麻醉过程中，采取持续静脉泵注右美托咪定的方法实现麻醉效果，能够有效改善患者术后谵妄发生率，降低药物引起的低血压、低氧血症、心动过缓等不良反应，这对于预防老年患者术后谵妄有显著的效果。同时，麻醉中使用右美托咪定，还能够提升患者的镇静效果，降低患者苏醒后躁动发生率。但由于该次研究选取的患者例数不足，且未针对患者术前是否患有低血压、高血压和糖尿病等情况进行分析，临床研究结果该需要进一步研究加以证实。