小儿改良超滤过程中的体温变化趋势观察与分析

韩晓阁，徐红珍,崔 洁，李 洁，董晏甫

(重庆医科大学附属儿童医院麻醉科，重庆 404100)

随着心胸外科手术技术的快速发展及体外循环(CPB)设备的不断优化升级，越来越多的先天性心脏病患儿能够被及早诊断和治疗。婴幼儿由于低体重、低血容量，因此对CPB预充血液稀释的反应比较强烈，即便是全血预充，也常常会造成肺水肿、血液稀释、凝血功能紊乱等一系列并发症。然而目前已有多项研究发现，改良超滤(MUF)通过停机后对血液的浓缩，能够降低容量负荷[1]、减轻心肌水肿、减少肺水，改善肺功能和肺血管阻力，有效处理CPB后余血，降低炎症因子，此外，对于术后凝血功能的改善也具有明显的作用[2-4]。虽然MUF有上述诸多优点，但是在进行MUF时由于管路连接与设计方式不同，目前国内绝大多数医院的灌注师在进行MUF时均未采取保暖措施，而一旦超滤时间较长，就极易造成患儿体温的下降，进而影响患儿的凝血功能与术后的恢复。有些灌注师为了减小MUF带来的体温后降，在进行MUF前会把体温复温到一个较高水平，而有些灌注师则选择缩短MUF时间，这2种做法都各有利弊。通过了解MUF过程中体温变化的趋势，选取更合适的MUF时间，既避免了体温的过度下降又发挥了MUF的优势。此外，在没有加温器的情况下，通过了解MUF过程中体温变化的趋势，有利于灌注师更合理地进行复温，避免了盲目复温造成的脑部温度过高带来的潜在危险，基于上述目的我们对MUF过程中体温的变化进行了相关研究和报道。同时，该研究也为我们着力于MUF加温器的研发打下了基础。本研究观察了在重庆医科大学附属儿童医院进行全麻CPB下行心脏畸形矫治术患儿MUF过程中鼻咽温和肛温变化趋势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2020年10月至2021年6月CPB后行MUF的先天性心脏病患儿120例，其中男57例，女63例；年龄2 d至4岁，平均年龄(10.24±11.65)个月；体重2.4～22.0 kg，平均(7.49±4.41)。大部分患儿在浅低温、中度低温，复杂病例在深低温(18～20 ℃)下行心脏畸形矫治术。

1.2方法

1.2.1麻醉及CPB超滤方法 麻醉诱导后，分别放置美国GE公司生产的M1024251型号的鼻咽温探头和M1024247型号的肛温探头，接入监护仪持续监测鼻咽温及肛温。鼻咽温度探头通过鼻孔送至患儿的鼻咽部，送入的长度为鼻翼至同侧耳距离。直肠肛温探头位置需置入足够深度，应达到齿状线以上。患儿术前常规行灌肠，以免影响肛温监测的准确性。低温CPB过程中，降温通常在完成主动脉和腔静脉插管，建立全流量后进行。复温则在心内操作基本完成后进行。复温过程中，主动脉阻断钳开放前鼻咽温度达到 32～34 ℃，保持变温水温与鼻咽温的温差在 10 ℃ 以内，且鼻咽温与肛温的温差在5 ℃以内，同时CPB水箱温度始终不超过 38.5 ℃。当肛温达到 36.5 ℃时，逐渐减流量停CPB并进行MUF，继续变温水毯和暖风机维持患儿的体温。本院MUF器在CPB回路中通过动脉管路-静脉管路直接连接，其动脉端连接在膜肺与主动脉插管之间的路径上，其静脉端连接在贮血罐与腔静脉之间的路径上。MUF通常是在CPB结束后进行，这对于停CPB前血细胞比容未达到满意状态的患儿尤为适用。并且得益于MUF和CPB回路串联，直接汇入右心房的特点，在MUF进行液体滤出的同时，CPB回路中剩余的血液可及时补充到超滤系统中，从而持续维持患者的血容量。因此，MUF可以使患儿血细胞比容和血液胶体渗透压明显升高。虽然MUF有诸多优点，但是绝大部分MUF管路直接暴露于环境中，并未采取保温措施，因此血液在经过MUF管路时，热量散失于环境中，从而使机体温度下降。受限于MUF加温器的缺失，我们对拟行MUF的患儿，一般在停机前将温度复温至鼻咽温37 ℃左右，肛温36.5 ℃左右。

1.2.2观察指标 数据采集时点分别在MUF开始和结束时记录相应的鼻咽温和肛温，用结束时温度减去开始时温度，从而计算出MUF过程中鼻咽温和肛温相对应的温差，根据MUF的持续时间长短进行分组，分别为：MUF<10 min(T0)、10 min≤MUF≤15 min(T1)、16 min≤MUF≤20 min(T2)、MUF>20 min(T3)，每组30例。

2 结 果

全组患儿CPB时间53～256 min，平均(128.19±43.14)min；主动脉阻断时间23～163 min，平均(73.48±31.59)min。组内比较发现，T0、T1、T2、T3时，鼻咽温差和肛温差比较差异均有统计学意义(t=6.433，P<0.001，95%CI0.048～0.092；t=3.819，P=0.001，95%CI0.121～0.399；t=2.815，P=0.009，95%CI0.047～0.299；t=4.583，P<0.001，95%CI0.116～0.304)。组间比较发现，T0时，鼻咽温差及肛温差较其他时间点下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)；T1与T3时比较，鼻咽温差及肛温差均下降不明显，差异无统计学意义(P>0.05)；与其他时间点比较，T2时鼻咽温差及肛温差下降程度最大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。T0时的鼻咽温差和肛温差呈显著正相关(r=0.92，P<0.01) 。T1、T2、T3时鼻咽温差和肛温差无显著性相关(P>0.05)。

表1 患儿在不同MUF时间的鼻咽温差和肛温差变化比较

3 讨 论

CPB从根本上来说是一种非生理性的灌注，容易诱发全身炎性反应，引起急性血液稀释，对于年龄小的患儿，特别是婴幼儿，因其体重轻，预充液造成的血液稀释就会表现得尤为突出，严重影响婴幼儿心肺及全身各系统功能，不利于患儿的预后。然而，通过在 CPB 停机后使用MUF技术，有利于滤出炎性因子，减轻炎症反应，减少机体多余水分，提高血液浓度，从而在一定程度上可以减少CPB 的并发症[5-6]。 MUF通过在 CPB 结束后进一步滤除机体内多余的水分和炎性因子，现已成为绝大多数患儿 CPB 手术的常规操作。早在1991年，NAKI等[7]就对MUF进行了相关研究和报道，研究发现MUF能滤出体内多余的液体，减轻患儿的水肿，改善预后。MUF通过滤出体内多余的水分，从而提高血细胞比容、血浆蛋白浓度和血小板浓度，减少红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等的输注[8-9]，改善血流动力学，减少肺水肿的发生，改善呼吸功能[10]，减少胸腔积液引流量。虽然MUF的优势明显，但是MUF也会对机体造成影响，比如MUF会导致患儿体温下降，而体温下降到一定程度就会对机体产生不利影响。研究表明，低温与凝血异常有关[11]。当机体中心温度下降2 ℃，凝血功能就会受到损害[12]，造成凝血因子生成减少，血小板功能下降，凝血酶活性降低，易导致创面渗血量增多。此外，低温还会导致心脏传导减慢、心肌收缩力下降，引起心率减慢、血压下降及各种心律失常，严重者可引起室颤、低血压及肺动脉高压。低温还会造成循环功能障碍，引起血管收缩，血液黏滞性增高，组织灌注不良，加重微循环障碍。低温使氧离曲线左移，不利于氧的释放。虽然很多灌注师都知道MUF会导致体温下降，但却很少研究过随着MUF时间的不同，体温是怎样的变化趋势。其实了解MUF过程中鼻咽温和肛温如何变化，有助于指导灌注师合理地进行复温，避免了较长时间复温后温度仍上升不明显或复温过高带来的一系列并发症。本研究发现，在MUF过程中鼻咽温和肛温都呈下降趋势，鼻咽温下降幅度比肛温大；15 min内鼻咽温和肛温下降幅度较小，基本在1 ℃以内；15～20 min鼻咽温和肛温下降幅度较大，在1 ℃以上；20 min以上鼻咽温和肛温下降幅度减小在1 ℃以内，20 min以上鼻咽温和肛温下降幅度与10～15 min相比，差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，鼻咽温受MUF影响较大，可能是血液通过MUF装置时热量散失，散热后的血液直接进入到主动脉内，致使血温下降，血温又近似于反映鼻咽温变化，主动脉射出的血要经过循环才能到达内脏器官，肛温主要反映的是内脏温度，所以鼻咽温较肛温易受到MUF影响。本研究发现，MUF<15 min时，体温下降程度在可接受范围内，能较好地避免体温下降幅度大对机体凝血系统等造成的不利影响。研究还发现一个现象，即MUF>20 min时，MUF对体温影响减小，可能与以下因素有关，如患儿术前发热、水肿程度重，在较长时间的超滤后，加重了体内的炎症反应，激发体内的致热源，通过自身内源性产热调节后，体温下降程度减小。既往也有学者研究表明，进行超滤后促炎性或炎性细胞因子浓度反而增高或保持在原水平[13-15]，但限于样本量，对这一现象还需进一步观察研究。针对MUF导致的体温下降，在进行MUF时，尽量将MUF的时间控制在15 min内，从而减少MUF对温度后降的影响。许多医院都是复温时把温度复得较高再停机超滤，或者提高室温来延缓患儿体温下降，这样的处理不仅延长了CPB的时间，增加了CPB的并发症，也会引起术者的不适。NATHAN等[16]在研究中发现CPB结束时鼻咽温为37 ℃的患者在术后1周发生认知功能障碍的风险明显高于鼻咽温为34 ℃的患者(62%vs.48%)，且这种趋势甚至会延续至术后3个月。为了避免MUF过程导致的体温下降带来的一系列并发症，一些医院也对此进行了探索和研究。新疆医科大学第一附属医院的灌注师应用普通输血器的管道替换了超滤器出口端管路，以达到延长管路，增加管路与加温器接触面积的效果，从而减少了MUF过程体温的下降，但同时也增加了预充，而预充的增加会引起血液稀释，影响心肺及全身各系统功能[17]。 2008年发表的一篇文章中报道，由南充市中心医院麻醉科、遵义医学院麻醉学教研室、四川大学华西医院麻醉科和心血管外科进行的一项多中心研究，在MUF过程中也曾采用变温方法，但采用的是膜式氧合器自带的变温器，虽然升温效果非常确切，但超滤后的血液又需重新经过膜肺[18]。本院也研发出了MUF的加温器，耗材简单、可重复利用、安装方便、不增加预充，不重复经过膜肺，加温效果好，目前正在试验阶段，以期在不久的将来能够在临床上得到推广应用。