超声引导下微波消融和聚桂醇泡沫注射治疗甲状腺囊实性结节的疗效比较

邹震宇 朱张茜

随着高频超声的发展，甲状腺结节的检出率逐渐提高。甲状腺良性结节是临床上常见的疾病，而其中约有25%的结节为囊实性结节［1］，当结节引起相关压迫症状或影响美观时应进行治疗［2-3］。治疗方法有传统开放式手术和微创手术，传统手术有术后并发症多、手术瘢痕等缺点［4］。微创治疗方法主要有微波消融和化学消融，化学消融的硬化剂多为无水乙醇或聚桂醇，虽然无水乙醇治疗效果确切，但存在医用无水乙醇来源困难，且存在医疗安全隐患［22］，目前聚桂醇成为治疗甲状腺囊实性结节的主流硬化剂。本文比较超声引导下微波消融和聚桂醇泡沫注射治疗甲状腺囊实性结节的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2019年12月温州市人民医院经微波消融或聚桂醇泡沫注射治疗的甲状腺囊实性结节患者131例（141个结节）。纳入标准：患者术前超声检查显示结节形态规则，囊壁光滑，囊内实质部分形态规则无明显恶性征象，实质部分占比约10%～20%。根据治疗方法分为微波消融组（61例）和聚桂醇泡沫组（70例）。两组患者在年龄、性别及结节体积差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本项目经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 （1）仪器与材料：使用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪；微波消融系统：南京康友微波消融仪（微波发射频率2,450 MHz，消融功率30～40 W）以及无菌一次性微波消融针（南京康友KY2450A-1，前极3 mm）；18G PTC一次性穿刺针（日本八光）；一次性探头保护套；聚桂醇注射液（中国陕西天宇制药有限公司）。聚桂醇泡沫制备方法：根据Tessari法［5］制备，于使用前制备。制作过程为两支注射器呈90°与三通连接，一支抽取聚桂醇注射液，另外一支抽取等量空气，来回推送约20次，制备成均质稳定的聚桂醇泡沫。（2）治疗方法：患者取平卧位，垫高充分暴露颈部，术前再次超声明确结节位置及大小，选取最佳穿刺路径及穿刺点，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉。聚桂醇泡沫组：超声引导下以18G穿刺针直入结节囊性部分中心，针尖显示满意后退出针芯，接20 mL注射器抽尽囊液后注入聚桂醇泡沫并留置，留置量为抽出囊液量的1/4～1/3，置入针芯，退针。微波消融组：根据甲状腺结节的位置，将0.9%氯化纳溶液与等量利多卡因混合制成隔离液，按需注入甲状腺与颈动脉间隙、气管间隙、食管间隙或甲状腺后间隙，保护上述结构免受热损伤，随后超声引导下将18G穿刺针插入结节囊性部分中心，抽尽囊液后再将微波消融针插入结节内部，设定输出功率为30～40 W，严格按照移动消融法进行消融，直至结节完全被强回声覆盖。即刻行超声造影评估消融效果，若有残留继续行补充消融，消融效果满意后行针道消融退针。治疗过程中应严密观察患者生命体征变化及有无不良反应出现。

1.3 术后随访 患者术后均留观1 h，观察有无颈前区红肿疼痛、呼吸困难、声音嘶哑等不良反应。术后第3、6、12月进行复查，记录术后结节囊性部分大小。患者第1个月复查时进行甲状腺功能检查。

1.4 疗效评价 术后第12个月复查超声，以二维超声所示结节残余囊性部分体积为依据，确定疗效等级［6-7］。治愈：二维超声显示囊性部分缩小率＞90%；有效：二维超声显示囊性部分缩小率50%～90%；无效：二维超声显示囊性部分缩小率＜50%。缩小率=（术前结节囊性部分体积-术后结节囊性部分体积）/术前结节囊性部。体积（cm3）=左右径（cm）×上下径（cm）×前后径（cm）×π/6。总有效（例）=治愈（例）+有效（例）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用单因素方差（ANOVA）分析，经Levene方差齐性检验，方差齐时采用LSD-t法，若方差不齐采用Dunnett T3法，组间比较采取独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结节平均体积及体积平均缩小率比较 见表2。

表2 两组结节平均体积及体积平均缩小率比较（±s）

表2 两组结节平均体积及体积平均缩小率比较（±s）

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2.2 两组患者治疗效果比较 见表3。

表3 两组患者治疗效果比较

2.3 两种治疗手术时间和手术费用比较 微波消融组手术时间（64.78±21.05）min，聚桂醇泡沫组手术时间（43.35±10.84）min，两组比较差异有统计学意义（t=-7.44，P＜0.01）。微波消融组平均手术费用（0.73±0.21）万元，聚桂醇泡沫组平均手术费用（0.11±0.02）万元，两组比较差异有统计学意义（t=26.67，P＜0.01）。

2.4 两组不良反应发生率比较 微波消融组发生不良反应9例，其中6例出现手术部位疼痛，予冰敷后逐渐消失；2例于术中即出现声音嘶哑，均于术后1周内恢复；1例出现甲状腺包膜周边出血，予压迫止血，超声随访2周后消失。聚桂醇泡沫组出现不良反应5例，4例出现颈前区胀痛感，1例术后出现低热，最高38.1℃，予物理降温后逐渐降至正常。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

甲状腺囊实性结节为甲状腺常见疾病，多为良性，部分囊内壁可见小结节实性成分［8］。传统开放式手术治疗创伤较大［9］，并发症亦较多。随着微创治疗技术的发展，超声引导下微波消融和聚桂醇泡沫注射治疗甲状腺囊实性结节均有较广泛的应用。微波消融治疗原理是通过微波产生热量使病灶受热变性，凝固坏死，使囊壁细胞失去活性，从而达到治疗目的［10］。聚桂醇作为一种硬化剂，通过破坏囊壁的内皮细胞，使内皮细胞失去分泌功能，并产生无菌性炎症，使囊腔缩小、闭合以达到治疗目的。在食管胃底静脉曲张、下肢静脉曲张以及各种囊肿的硬化治疗方面均有良好效果［11-13］。

本资料中，微波消融组治疗成功56例（60个结节），术后随访数据与YUE等［14］及LIU等［15］研究结果相近，表明微波消融治疗甲状腺囊实性结节效果可靠，具有较高的临床应用价值。聚桂醇泡沫组完成治疗70例（76个结节），术后随访数据，与向娟等［16］及DONG等［7］研究结果相近，表明聚桂醇泡沫注射治疗甲状腺囊实性结节有一定效果。微波消融组共发生9例不良反应。其中手术部位疼痛6例，分析原因与术前麻醉时未能给予甲状腺包膜充分麻醉［17］或消融时热量辐射至周围神经相关，术后予以冰敷后均得到缓解；术后声音嘶哑2例，考虑与术前布置的隔离带不够充分或术中未能及时补充相关［18］，热消融过程中刺激喉返神经造成声音嘶哑，术后1周内均自行恢复；甲状腺包膜周围出血1例，考虑穿刺进针时损伤血管或内部压力减低引起静脉出血有关［19］，术后压迫止血，超声随访2周后血肿消失。聚桂醇泡沫组共发生不良反应5例，其中4例颈前区胀痛，程度较轻，术后均逐渐缓解；1例术后低热，物理降温后恢复正常。

上述两种治疗方法虽然都可以使囊壁细胞失活，囊腔缩小从而达到治疗目的，但聚桂醇泡沫对囊壁细胞的硬化效果会受到囊液是否黏稠，囊内是否存在分隔，囊内是否出血，感染等因素影响［15］。聚桂醇泡沫组13例治疗无效，其中5例囊液为黄色黏稠液体，4例结节内分隔较多，2例穿刺过程中囊腔内出血，1例囊液为果冻样黏稠液体。且聚桂醇泡沫无法有效的向实质部分弥散，对结节实质部分无治疗效果。上诉因素不同程度的影响聚桂醇在囊腔内的弥散及对囊壁细胞的硬化作用。

综上所述，聚桂醇泡沫注射治疗甲状腺囊实性结节，具有费用低廉［20］以及安全性高［21］的优点，但治疗效果受到诸多因素影响从而导致治疗效果不佳。微波消融虽然治疗费用较高，但其不受结节囊液黏稠或囊腔内存在分隔等因素影响，因此，对于甲状腺囊实性结节，微波消融应作为首选治疗方式以保证治疗效果。