基于CiteSpace ICU患者早期康复文献的可视化分析*

程洁，蒋由飞，王瑞，孔佳佳，张志刚，2，韩露露

（1 兰州大学第一医院重症医学科，甘肃兰州，730000；2 兰州大学护理学院循证护理中心，甘肃兰州，730011）

近年来，ICU 患者各类并发症发生率较高［1］。其中，ICU 获得性衰弱（intensive care unit -acquired weakness，ICU-AW）是危重患者入院后常见的神经肌肉并发症，在机械通气超过7d 的患者中有25%的患者会出现ICU-AW［2］。 除此之外，ICU 患者谵妄发生率高且危害性大，其发生率可达50%～80%，严重者可导致其远期认知功能损伤［3-4］。 ICU 早期康复是在有经验的重症医学和康复医学专家指导下，以ICU 护士主导，医生、康复师、呼吸治疗师等参与的，对患者进行规范化整体评估，制定安全可行的康复方案，并在患者病情稳定后尽早实施早期康复［5］，其主要内容包括早期活动、物理电刺激、脚踏车训练、互动视频游戏、ICU日记等［6］。 早期康复对降低ICU-AW 及谵妄发生率、缩短机械通气时间及ICU住院时间、提高患者出院时的功能独立性等具有重要意义［7-10］。 然而，目前的研究对ICU 患者早期康复领域的发展情况及趋势进行系统分析较少。 本研究使用CiteSpace 软件进行ICU 早期康复文献的作者、机构、关键词共现和文献共被引分析，构建中英文两大权威数据库ICU 早期康复相关文献可视化图谱，旨在对国内外ICU 早期康复发文量、研究机构和研究热点进行比较，探讨我国ICU 早期康复研究现存不足并提出对策，为该方向的研究提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方式

通过中国知网（CNKI），检索2000年至2021年2月25日国内发表的有关ICU 早期康复的文献，以（运动OR 下床活动OR 活动OR 功能锻炼OR 康复OR 呼吸功能锻炼OR 电刺激OR 早期运动训练OR主动活动OR 主动干预OR 循序渐进训练OR 物理疗法OR 物理治疗OR 理疗）AND（ICU OR 危重病OR 重症监护OR 监护室）为主题词或关键词进行检索，共得到中文文献570 篇。 英文文献数据来源于Web of Science（WoS）核心合集，该数据库收录了各学科最具影响力的核心学术期刊，在国际上得到广泛认可［11］。 检索2000年至2021年2月25日，以（Accelerated ambulation OR Early mobilization OR Early exercise OR Early activity OR Early activities OR Early action OR Early motion OR Active in early stage OR Early-stage activities OR Early ambulant OR Early movement ）and（Intensive care OR Critical illness OR ICU OR Critical care OR critically ill）为主题词进行检索，共得到文献369 篇。为保证文献数据的完整性与有效性，本研究在进行分析前仅排除了文章内容与ICU 早期康复无关的文献。

1.2 研究工具和方法

CiteSpace 是由陈超美博士利用Java 语言开发的信息可视化软件［12］，它可以形成特定的图形网络来测量和统计分析文献中的各类信息。 该软件主要进行共被引分析，能够创建各种地图可视化，包括网络可视化、聚类可视化和双地图叠加等［13］，同时还可提取关于国家、机构、期刊、作者、关键词和参考文献等信息。在创建的可视化地图中，节点大小与引用的数量成比例，两个节点之间的链接厚度对应于关联的强度。 此外，不同颜色对应不同时间段，从冷色到暖色(例如，从紫色到橙色)。 在CiteSpace 中，中介中心性(BC)是衡量节点在网络图谱中重要性的关键参数，中介中心性高(BC≥0.1)的节点通常用紫色圆环突出显示，紫色圆环越厚说明中介中心性越高［14］。在本研究中，将检索到文献导入CiteSpace5.7.R2，并对CNKI 导出的数据进行转换，将所有文献均命名为download_.txt 格式。CiteSpace 设置参数如下：时间跨度设置为2000年—2021年，时间切片设置为1年，阈值设置为top50，“Term Source” 设置为“Title”“Abstract” “Author Keywords”以及“Keywords Plus（ID）”，并分别以 “Country” “Institution”“Author”“Keyword”和“Reference”为网络节点进行可视化分析，构建研究领域知识图谱。

2 结果

2.1 发文量情况

2000年—2021年发表文献数量分布见图1。从图1可见，2000年—2021年共发文939 篇，其中英文文献369 篇，中文文献570 篇，2000年—2012年间相关文献发表很少，中英文文献共70 篇，ICU早期康复有关的研究尚未兴起。 2012年以后，早期康复相关文献发文量逐年增大，CNKI 发文量持续上升，尽管WoS 中的数据在2014年及2016年中出现了小幅度下降，但全球发文量整体呈上升趋势，其中以2020年刊文量最多，达229 篇，包括中文166篇，英文63 篇。

图1 ICU 早期康复相关文献发表年份分布图（2000年-2021年）

2.2 国家间合作网络

WoS 数据库中ICU 早期康复研究文献所属国家的知识图谱见图2，其中节点代表发文国家，连线代表国家间合作。 国家间合作的可视化分析共得到45个节点、182 条连线，网络密度为0.1838。 发表有关ICU 早期康复文献的国家涉及45 个，发文量排名前3 位的分别为美国（180 篇），澳大利亚（45篇）和加拿大（38 篇）。 中介中心性最高的3 个国家为美国（0.37）、英国（0.26）和加拿大（0.18）。 我国发文量位于第7 位（17 篇），中介中心性排名位于第11 位（0.05）。

图2 ICU 早期康复研究国家间合作网络图

2.3 机构间合作网络

WoS 数据库中ICU 早期康复发文机构的知识图谱见图3，其中节点代表发文机构，连线代表机构间合作。 机构间合作的可视化分析共得到743 个节点、2658 条连线，网络密度为0.0096。 发表有关ICU早期康复文献的机构涉及743 个，发文量排名前3位的分别为约翰霍普金斯大学（28 篇），多伦多大学（17 篇）和莫纳什大学（16 篇）。 发文量前12 名的机构中，美国拥有6 所机构，其中包括5 所学校及1 所医院，澳大利亚与加拿大各2 所。 CNKI 数据库中可视化分析共得到652 个节点、321 条连线，网络密度为0.0015（见图4）。 从图4可见，我国发表有关ICU 早期康复文献的机构涉及652 个，其中中南大学湘雅医院康复医学科发文量最多（23 篇），其次是长江大学医学院（22 篇）和兰州大学循证医学中心（6 篇）。

图3 ICU 早期康复发文机构间合作网络图（WoS）

图4 ICU 早期康复发文机构间合作网络图（CNKI）

2.4 研究人员间合作网络

WoS 数据库中ICU 早期康复发文作者的知识图谱见图5，其中节点代表作者，连线代表作者间合作。 作者间合作的可视化分析共得到1995 个节点、6878 条连线，网络密度为0.0035。 发表有关ICU 早期康复文献的机构涉及1995 个，发文量排名前3 位的分别为DALE M NEEDHAM（23 篇），E WESLEY ELY（12 篇）和PETER E MORRIS（10 篇）。 除排名第一的DALE M NEEDHAM 作者发文量较多外，其他作者发文量较为接近。 CNKI 数据库中可视化分析共得到1434 个节点、2888 条连线，网络密度为0.0028（见图6），相比于英文文献的作者合作网络密度有所降低。 我国发表有关ICU 早期康复文献的机构涉及1434 个，其中刘元与石章娥发文量最高（23篇）；杨丽平、张彩云、张桂宁及张志刚、田金徽等在该领域中发文量较高且合作密切。

图5 ICU 早期康复作者合作网络图（WoS）

图6 ICU 早期康复作者合作网络图（CNKI）

2.5 关键词共现

关键词凝结了文章的主要研究内容，关键词共现图谱有利于分析该领域研究热点。 ICU 早期康复WoS 数据库中关键词共现知识图谱见图7。 从图7可见，WoS 数据库中主要研究人群为ICU 患者、危重患者、机械通气患者及呼吸衰竭患者；常见并发症为谵妄、获得性衰弱；导致并发症发生的重要因素为长期卧床、机械通气、镇静；常采取措施为早期康复/活动、物理治疗；主要结局指标为死亡率、住院时间、功能状态；研究重点为安全性、可行性、实施障碍、质量改进。 ICU 早期康复CNKI 数据库关键词共现知识图谱见图8。 从图8可见，CNKI 数据库中该领域的研究对象主要是ICU 患者以及神经系统疾病患者；文献类型多为综述及Meta 分析；结局指标包括肌力、住院时间、肺功能和急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）；早期康复的措施为多学科团队协作，并以护士主导。

图7 ICU 早期康复关键词共现网络图（WoS）

图8 ICU 早期康复关键词共现网络图（CNKI）

2.6 高被引文章

高被引文章表明其在相关领域内具有重要影响，由于CNKI 数据库中无法导出参考文献信息，因此仅对WoS 数据库中的文献进行被引分析。图9是高被引文章的可视化图谱，表1总结了引用次数最高的10 篇文章及其主要研究内容，其中有6 项临床研究［15-20］，3 项综述［21-23］及1 项专家共识［24］。 被引量最高的10 篇研究文献涉及到了早期康复的开展情况、效果、障碍因素、安全标准、活动方案及物理治疗等各方面，主要发表于LANCET、NEW ENGL J MED等高水平杂志，代表了当下的主要研究方向，引领且推动了该领域的进一步研究。

图9 ICU 早期康复文献共被引网络图

2.7 文献共被引聚类分析

共被引文献在内容上具有一定的相似性，因此，本研究利用CiteSpace 聚类功能进行ICU 早期康复文献共被引的聚类分析，挖掘相似文献的共同主题。由于CNKI 数据库中无法导出参考文献信息，因此仅对WoS 数据库中的文献进行共被引聚类分析。WoS 导出文献中随时间变化的共被引参考文献聚类结果见图10，排名前5 的主要聚类见表2。聚类视图模块性指数Q 值为0.7661，轮廓性指数S 值为0.9067，说明聚类结构较为显著，聚类结果合理。 各个聚类后关键词Silhouette 值均＞0.5，说明各个聚类网络内部同质性较好。

表2 ICU 早期康复参考文献共被引的5 个主要聚类

图10 ICU 早期康复共被引参考文献聚类时间线图

由图谱可以看出，该方向的研究大多是从2007年后开展的。 Cluster#2“肌力”为较早出现的研究方向，大多数文献在2007年发表，随后是Cluster#1“脚踏车运动”，其发表日期大多在2008年左右，2010年左右的研究方向为Cluster#4 “脓毒症”及Cluster#3“活动限制”，均紧密围绕本课题研究主题，Cluster#0“肌无力”在2014年左右发文量达到顶峰，是一直以来的研究热点。

3 讨论

3.1 ICU 早期康复文献发文量分析

2000年-2021年发表文献数量分布显示，ICU早期康复的发文量有两大特点，第一，中英文文献的发文量总体都呈上升趋势，且自2012年以来，研究中对于该领域的关注度明显升高，然而，近20年来WoS 及CNKI 平均发文量只有17.6 和27.1，仍处于较低水平，表明该领域依然缺乏关注和重大突破，未来仍有较大的研究空间。 第二，中文文献数量多于英文文献，且2016年后CNKI 的发文量远高于WoS 发文量，这可能与2015年国家卫生计生委发布《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》［25］后，我国研究者对于重症患者预后及早期康复的关注度升高有关。 此外，本研究仅纳入了WoS核心集中的英文文献，也导致了纳入的英文文献数量较低。

3.2 国家、机构及作者合作分析

总体而言，ICU 早期康复文献发文的国家、机构及作者合作特点如下：①美国是发文量最高的国家。各国间合作交流较为频繁，尤以美国、英国、加拿大等为代表的国家节点中介中心性较高，表明这些国家与其它国家的合作相对较多，在国际合作中发挥着核心作用；②各机构间合作相对较好，但高产机构及作者间仍缺乏一定的合作。 我国机构合作多呈地域性分布，研究机构以医院居多。 近年来，高校与医院之间的合作也逐渐成为一种主要的合作形式。未来应多进行跨地域合作、多中心研究；同时进一步加强高校与医院间的合作，在结合临床的同时，发挥高校在科研中的引领作用。

3.3 研究热点分析

3.3.1 早期康复质量 目前，国内学者研究主要集中于重症患者早期康复过程中的安全性及影响因素等［26-27］，而对于如何克服康复过程中的障碍因素，并进一步提高早期康复质量的关注较少。 国外学者对于早期康复的安全性及有效性等已有了明确的定论，其目前的研究着重于如何进一步改进早期康复流程，完善安全标准，建立健全康复过程中的质量评价机制［28-29］。因此，为提高早期康复的效果及质量，未来研究应多着眼于康复方案、评估流程、康复实施等的质量提升。此外，由文献共被引分析的聚类图谱图10 可见，肌力、脚踏车、脓毒症等是国外学者一直以来的研究热点［30-32］。 由于脓毒症危害性大，死亡率高，其作为ICU 内的一种常见疾病应得到更广泛的关注。 脚踏车运动作为一项有效的理疗方法，未来应加强其针对不同人群的训练时间、强度等研究，以进一步提高康复效果。

3.3.2 多学科团队协作 目前，ICU 患者早期康复的实施大多由多学科团队组成，护士在团队中扮演了重要角色。 多学科团队协作对能否顺利完成早期康复活动至关重要，因为最终决定危重患者活动能力能否改善的因素较多，且不同因素之间的相互作用是复杂的。 团队合作将确保进行早期活动的安全性及有效性，且团队内部的良好沟通对于根据患者的医疗稳定性提供适当的早期活动方案至关重要［30］。目前，国外大多数团队由医生、护士、物理治疗师及呼吸治疗师组成［30，33］，团队中的每一个成员都有自己的职责。 护士作为早期康复多学科团队中的主要成员，既是主导者又是执行者，既是评估者又是评价者，能够及时、准确、完整地了解患者情况，在康复实施过程中执行力更为迅速。国内多学科团队成员的组成、职责及相互关系尚未明确，团队运行模式也还未健全，以护士主导的重症患者早期康复路径正在探索中［34］。因此，ICU 患者早期康复过程中应进一步明确多学科团队协作的内部分工，并充分发挥护士的主导作用。

3.3.3 临床试验 目前，国外的研究类型以临床试验居多，且大多为高质量的随机对照试验［15］，有效地验证了重症患者早期康复的安全性及有效性。 国内该领域研究中以综述与Meta 分析等类型的文章较多。 Meta 分析是对同一研究主题的多项单独的研究结果进行系统的、定量的综合性分析，属于文献的量化综述［35］，即Meta 分析的进行需要大量的临床试验作为支撑，且临床试验的样本越大，质量越高，Meta 分析的质量就越高。 在未来的研究中，应开展重症患者早期康复的相关临床试验为提高ICU 患者早期康复的质量提供最佳的证据。

3.4 本研究优势和局限

本文运用CiteSpace 软件绘制图谱对“ICU 早期康复”研究进行了系统分析，描述了该领域的发展历程、研究现状及未来研究热点，将国外研究现状与国内情况进行对比，为今后更深入地研究提供了参考依据。 然而，本研究仍存在一些局限性：第一，由于CiteSpace 软件处理数据的限制，本研究仅选取了WoS 数据库中核心合集与CNKI 中的文献作为数据来源，未来研究可进一步丰富数据来源；第二，由于CNKI 数据库无法导出参考文献等相关信息，因此无法进行共被引文献分析；第三，本研究检索截止时间为2021年2月，2021年相关文献纳入较少。 尽管如此，本研究包含了2000年以来的绝大多数文献，能够较为全面的反应目前的研究现状及未来发展趋势。

4 结论

本研究以“ICU 早期康复”为主题，使用CiteSpace 对研究机构、作者、关键词、共被引参考文献等进行了可视化分析，将国内外研究进行了对比。 结果表明，ICU 早期康复研究领域中国内外相关研究所处的发展阶段不同，研究热点存在差异，具体体现在以下几方面，第一，美国发文量最高，在国际研究中发挥了重要作用；我国对于该领域的涉入较晚，但发展迅速。第二，国内研究机构合作多呈现区域性特点，为扩大合作范围，应鼓励国内高校跨区域合作并开展国际合作。此外，各高校与医院之间也应加强合作，建立统一的ICU 早期康复安全标准及由护士主导的康复方案，并早日将早期康复纳为ICU 常规诊疗护理活动的主要内容之一。 第三，目前的研究已证明了ICU 患者早期康复的可行性、安全性及有效性。但国内该领域尚处于早期发展阶段。国外研究已转向如何克服早期康复中的障碍、提高康复质量。因此，未来应更多着眼于康复评估、方案、实施过程等的质量提升，同时将临床试验作为未来的主要研究方向。