母乳喂养门诊全程服务模式对乳头凹陷孕妇母乳喂养率的影响*

王艾利，吴小燕，荀静

（无锡市妇幼保健院，江苏无锡，214000）

乳头凹陷是女性乳房常见疾病之一，发病率为10%～20%左右［1］。其主要指乳头向内回缩，不突出于乳晕平面之上，可发生在两性身上，可以是先天或后天，这导致了哺乳困难、新生儿无效吮吸，母乳喂养失败［2］。 通过专科护士专业技能指导，可提升母乳喂养成功率［3］。 孕期是向其宣传母乳哺育重要性的关键时刻。 医护人员需要在这一过程中积极支持她们自己的决策，并为她们了解“成功母乳哺育的方法”铺平道路［3］。 因此，建立个体化孕期乳头凹陷评估与干预，对于孕妇建立良好的早期喂养习惯，促进产后母乳喂养成功具有重要意义。 本院产科门诊开设了母乳喂养专科门诊，对乳头凹陷的孕妇在孕期、分娩后进行全程干预，包括个性化评估与干预以及出院后追踪随访，解决乳头凹陷产妇母乳喂养过程中遇到的问题及困惑，促进了母乳喂养，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年11月至2020年10月在本院门诊产检孕期在36w 以上存在乳头凹陷的孕妇100 例，以自愿选择参加母乳喂养门诊为原则，分为对照组（50 例）和试验组（50 例）。本研究通过医院伦理委员会审批（2021-06-1027-18），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①无母乳喂养禁忌症，且有母乳喂养意愿者；②孕妇孕周在36w 以上且存在乳头凹陷，未合并妊娠合并症。排除标准：①伴有糖尿病、肾病、心脏病、恶性肿瘤、乳房疾病者；②母婴分离。③诊断标准：根据乳头凹陷程度可将原发性凹陷分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型［2］。 Ⅰ型为乳头部分凹陷，乳头颈存在，能轻易用手将凹陷乳头挤出，挤出后的乳头大小与常人相似；Ⅱ型为乳头全部凹陷在乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常为小，多没有乳头颈部；Ⅲ型（真性凹陷）为乳头完全埋在乳晕下方，无法使凹陷乳头挤出。

1.3 方法

1.3.1 对照组 在本院产科进行常规产检、定期在孕期学校学习。 孕期作息规律，保证足够睡眠，左侧卧位，适当活动，保持轻松愉快的心情；指导合理饮食，保证孕期营养；讲解分娩过程，缓解孕妇对于分娩产生的紧张、恐惧心理；宣传母乳喂养的好处、方法以及母婴同室的规章制度等（例如告知孕妇分娩后即刻与婴儿进行皮肤接触，尽早做到早吸吮、早接触、早开奶等，鼓励产妇与婴儿进行足够的皮肤接触，首次吸吮接触时间不少于30 min 等）。

1.3.2 试验组 在对照组的基础上每周由母乳喂养专科护士对其“一对一”进行孕期分阶段专业指导，具体内容包括以下。

1.3.2.1 母乳喂养门诊的建立 本院母乳喂养门诊安置在产科门诊，室内布局温馨，环境安静整洁，有舒适的喂奶椅，喂奶专用垫枕，新生儿模型，按摩通乳仪器，辅助喂哺的乳头保护罩（乳盾），四周墙面上张贴有母乳喂养的技能指导宣传画报。

1.3.2.2 成立乳头凹陷母乳喂养指导小组 ①明确岗位职责及分工：本院母乳喂养门诊由9 名母乳喂养专科护士组成，其中8 名具有市级以上资格的母乳喂养专科护士，1 名具有国际泌乳顾问资格。 4 名是门诊固定护士，5 名是同时兼顾产房及出院后的随访护士。学历本科8 名，硕士1 名。职责：1 名护士为母乳喂养门诊总负责，管理门诊工作；2 名护士通过文献回顾了解乳头凹陷的定义、发生原因、评估方法及预防对策；2 名护士制定乳头凹陷干预的计划书；经小组成员讨论，由2 名护士制定宣传手册（内容包括乳头凹陷的定义、分型、评估、干预措施以及母乳喂养的技巧及好处等）或短视频（乳头凹陷手法训练操）；2 名护士对乳头凹陷情况进行效果评估及持续干预。 在研究过程中，建立微信群，包括小组成员与所有纳入孕妇通过扫描二维码入群，通过微信群定期宣教知识以及了解干预效果、对存在问题回答，确保研究顺利进行。②门诊工作及产后母乳喂养追踪：母乳喂养门诊每周周一至周五上午08 00-11 30 开诊（可通过网上预约挂号），由门诊母乳喂养专科护士出诊，对乳头凹陷的孕妇“一对一”进行孕期母乳喂养的专业指导；分娩及产后继续为她们提供母乳喂养协助，全程跟踪母乳喂养效果。

1.3.2.3 母乳喂养门诊指导内容 ①初诊： 由母乳喂养专科护士对乳头凹陷孕妇进行细致的检查，了解乳房大小，乳头凹陷程度，明确告知孕妇乳头凹陷情况及其对产后母乳喂养造成的影响，并做好记录，分别在医院及孕妇中留档1 份。 ②分阶段实施干预措施。 孕36w 至分娩前：专科护士根据孕妇乳头凹陷程度，给予一对一指导，包括乳头凹陷相关知识与技能知识、母乳喂养的技巧与好处等，并每周评估其技能掌握情况及乳头凹陷好转情况。进行健康宣教，让孕妇知晓，母乳喂养成功不受女性乳房形状、大小的影响，每一位母亲均能分泌足够的乳汁喂养婴儿，让孕妇树立信心。孕期专业乳头护理：孕期进行乳房保健护理干预，指导孕妇平时洗澡时注意清洁乳头，避免油脂污垢残留在乳晕周围。 根据乳头凹陷程度制定相应的措施，教会孕妇进行乳头凹陷正确的伸展和牵拉乳头手法训练操，具体操作方法：双手大拇指分别置于乳头根部，可以顺时针变化大拇指的方位，比如1 点和7 点，2 点和8 点钟的方向按压伸展并进行向外牵拉，重复以上步骤，每天2 次，每次5～10min［4］。 对于乳头Ⅰ型的孕妇在36～37w，告知孕妇每天坚持乳头操训练；对于乳头凹陷Ⅱ型、III 型的孕妇，指导其孕期坚持做好乳头凹陷手法训练操同时，根据乳头大小选择合适的乳盾护罩（乳头保护罩）。 这是一种硅胶制成模拟乳头形状的保护罩，利用硅胶柔软富有弹性的特点，能盖住乳头和大部分乳晕，宝宝刚开始借用乳头保护罩能更好地进行乳头含接，一旦能含乳衔接良好就尽早停用乳盾保护罩，此种吸吮的方式也不会引起奶头错觉。让孕妇在孕晚期备好此种喂哺辅助工具，为分娩后母乳喂养做好准备。需要强调的是，对于乳头凹陷孕妇提高乳晕伸展性和柔韧性均是保证婴儿有效含接的关键。因此，要求孕妇及家属每天进行训练，并做好练习操记录，有家属督查签名。 孕38～39w 再次进行乳晕伸展性的评估，追踪乳头操练习的效果。在此期间教会孕妇人工挤奶方法，以疏通乳腺管保持泌乳通畅，如果此时孕妇看到初乳的溢出，会对产后母乳喂养更有信心。③分娩后：产房兼门诊护士亲自指导产妇即刻与婴儿进行皮肤接触，帮助产妇在开奶前将奶头更好竖起来，以便于婴儿含接，建立并强化新生儿正确的含接和吸吮习惯。 Ⅰ型的孕妇继续完成乳头凹陷训练操；Ⅱ型及以上的产妇，首次喂哺时直接使用乳盾护罩（乳头保护罩），婴儿使用1w 后，待乳头变软突起时可取走乳盾护罩让婴儿直接吸吮乳头，鼓励产妇努力做到首次吸吮成功，为后续成功母乳喂养打下良好基础。④出院后：随访护士通过电话或微信咨询产妇产后42d 的母乳喂养情况。 出院后如乳头凹陷的产妇未成功形成母乳喂养，离开专业护理人员的指导，部分产妇会失去母乳喂养信心改为人工喂养，而婴儿经过几天人工喂养后会导致婴儿对母亲乳头错觉，部分产妇不得不放弃母乳喂养。 本研究由专门护士负责以下回访工作：回访护士了解母亲居家是否坚持母乳喂养，遇到哪些问题，及是否获得家庭成员的支持，及时帮助解决产妇遇到的母乳喂养技能问题，同时关心母婴健康，使产妇得到心理支持，提高其院外母乳喂养成功率。

1.4 观察指标

由非课题组护士负责资料收集，包括两组孕妇分娩后首次吸吮成功率、院内母乳喂养成功率、产后42d 母乳喂养率情况。 ①首次吸吮成功是指新生儿在出生后30min 内能有效含接乳头，有力吸吮，能刺激母亲分泌乳汁，保证初乳的摄入［5］。②母乳喂养成功指婴儿能顺利含接乳头，吸吮时能听到吞咽声，婴儿吸吮时很安静，不烦躁，产妇喂哺后感觉乳房能排空，乳头没有疼痛感［6］。

1.5 统计学分析方法

数据采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析，计数资料采用频数和构成比描述，组间比较采用χ2检验，计量资料采用（±s）描述，组间比较采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇以及新生儿一般资料比较

两组孕妇均完成试验。 两组孕妇以及新生儿一般资料比较见表1。 由表1可见，两组孕妇及婴儿一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组孕妇以及新生儿一般资料比较（n/%;±S）

表1 两组孕妇以及新生儿一般资料比较（n/%;±S）

项目年龄(岁)孕期（w）新生儿体重（g）Apgar 评分（1min 评分）文化程度专科及以下本科本科以上乳头凹陷原发性凹陷继发性凹陷乳头凹陷类型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型试验组(n=50)28.5±2.5(22～34)39.4±1.0(37.1～41.0)3412.4±463.8(2360.0～4300.0)9.96±0.2(9.0～10.0)18（36.0）23（46.0）9（18.0）38（76.0）12（24.0）34（68.0）12（24.0）4（8.0）对照组(n=50)27.3±1.5(23～35)39.4±2.0(37.0～41.1)3472.8±420.8(2550.0～4580.0)9.96±0.3(8.0～10.0)20（40.0）25（50.0）5（10.0）36（72.0）14（28.0）35（70.0）12（24.0）3（6.0）χ2/t/z t=0.419 t=-0.177 t=-0.694 t=-0.000 P 0.306 0.861 0.491 1.000 Z=-0.757 0.291 χ2=0.4330.664 Z=-0.557 0.371

2.2 两组产后首次吸吮成功率、院内母乳喂养成功率、42d 母乳喂养率比较

两组产后首次吸吮成功率、院内母乳喂养成功率、42d 母乳喂养率比较见表2。 由表2可见，两组产后首次吸吮成功率、院内母乳喂养成功率、42d 母乳喂养率比较，差异有统计学意义（均P<0.01），试验组各项指标高于对照组。

表2 两组产后首次吸吮成功率、院内母乳喂养成功率、42d 母乳喂养率比较（n/%）

3 讨论

3.1 母乳喂养门诊全程服务模式建立的重要性

目前，我国纯母乳喂养率逐年下降，调查显示［7］，我国0～6 个月内婴儿纯母乳喂养率仅为20%左右，远低于国际平均水平38%，影响母乳喂养的主要原因包括母亲相关哺乳知识缺乏以及自身信心不足。除此以外，对于乳头凹陷的孕妇，常因在母乳喂养过程中发生乳头皲裂、乳腺炎等，使产妇不得不放弃母乳喂养［7］。 本研究门诊成立乳头凹陷母乳喂养指导小组，明确岗位职责及分工，通过文献回顾制定乳头凹陷相关知识宣教材料与预防对策，开展门诊工作及产后母乳喂养追踪，全程跟踪母乳喂养情况。即分阶段实施干预，每周评估孕妇技能掌握情况以及乳头凹陷好转情况；分娩后门诊护士亲自指导产妇即刻与婴儿进行皮肤接触，帮助产妇在开奶前将奶头更好竖起来便于婴儿含接；出院后随访护士通过电话或微信咨询产妇产后42d 内母乳喂养情况，及时解决产妇遇到的母乳喂养问题，提高其院外母乳喂养成功率。 也与胡玉婷［8］研究表明的健康教育护理能够提升乳头凹陷孕妇的自我效能，提升母乳喂养率，增进产妇乳汁分泌相契合。 与周筠等［9］研究的母乳喂养自我效能干预可促进母乳喂养成功的结论一致。

3.2 母乳喂养门诊服务模式提高乳头凹陷产妇母乳喂养率

本研究通过对乳头凹陷孕妇产前及产后的全程跟踪指导，使产妇能积极配合乳头操训练，使凹陷乳头得到矫正，通过微信互动的模式，共同制定适合其自身的目标，提高了孕妇母乳喂养技能以增加了母乳喂养的信心。文献报道［10-11］，部分乳头凹陷产妇首次吸吮成功者，后因得不到帮助与指导，导致婴儿含接错误，此错误一旦建立就难以纠正，产妇不得不放弃母乳喂养。本研究结果显示，母乳喂养门诊全程服务用于乳头凹陷的孕妇能提高产妇产后新生儿首次吸吮成功率和院内母乳喂养成功率、产后42d 母乳喂养率。 产科门诊由母乳喂养专科护士对乳头凹陷产妇进行个性化评估，并对产妇进行一对一个性化指导，使产妇获得面对困难处境时所必须的技能和资源［12］。 例如向孕妇传授乳头凹陷正确的伸展和牵拉乳头手法训练方法，每天坚持训练、每周进行评估操作技能及其乳头改善情况；分娩后依然由门诊母乳喂养专科护士告知孕妇什么时候、如何与婴儿进行皮肤接触，提高分娩后首次吸吮率与首次母乳喂养成功率。 通过电话或微信监督群进行居家母乳喂养健康宣教，提高产后42d 母乳喂养率。

4 结论

本研究发现，母乳喂养门诊全程服务模式可提高乳头凹陷的孕妇分娩后新生儿首次吸吮成功率和院内母乳喂养成功率、42d 母乳喂养率，为临床改善乳头凹陷产妇母乳喂养成功率提供有效策略。 但本研究为非随机对照研究，可能存在偏倚，未来可开展多中心的随机对照研究。