骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体成形术中骨水泥椎间盘渗漏对手术疗效的影响

杨晶晶，王威，何承建，张志文，文峰

(湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的常用方法，可以快速缓解疼痛，且创伤小[1]。随着PVP的广泛应用，有关其术中骨水泥渗漏的报道逐渐增多[2]。为了观察骨水泥椎间盘渗漏对PVP疗效的影响，我们对采用PVP治疗的162例OVCF患者的病例资料进行了回顾性研究，并对术中出现骨水泥椎间盘渗漏与未出现骨水泥渗漏患者的临床疗效进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016年1月至2019年1月在湖北省中医院采用PVP治疗的OVCF住院患者162例，其中术中未出现骨水泥渗漏132例，术中出现骨水泥椎间盘渗漏30例。男35例，女127例。年龄57～85岁，中位数71岁。单节段椎体骨折153例，双节段椎体骨折9例。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①初次OVCF；②采用PVP治疗，术中未出现骨水泥渗漏或出现骨水泥椎间盘渗漏；③治疗及随访资料完整。

1.3 排除标准①合并椎体肿瘤及感染性疾病者；②合并脊髓神经损伤者；③合并凝血功能障碍或严重内科疾病者。

2 方 法

2.1 分组方法根据骨水泥渗漏情况(PVP术后1周进行影像学检查，由2位影像科医师判断骨水泥渗漏情况)分组，出现骨水泥椎间盘渗漏者纳入渗漏组、未出现骨水泥渗漏者纳入无渗漏组。

2.2 治疗方法采用局部浸润麻醉，患者取俯卧位，脊柱置于过伸位支架上复位。在C形臂X线机透视状态下确定体表穿刺点，穿刺成功后置入工作套管，使其前缘位于伤椎前2/3处。调制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，待其呈拉丝状后，用推注装置将其注入椎体。当骨水泥弥散至椎体后1/6时停止推注，退出工作套管，缝合切口。术后1 d在腰围保护下练习下床活动，常规应用抗骨质疏松药物。

2.3 疗效评价方法比较2组患者的伤椎疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[3]、Cobb角(伤椎上位椎体上终板延长线与下位椎体下终板延长线的垂线的夹角)、椎间盘高度[4][(椎间盘前缘高度+椎间盘后缘高度)/2]及邻近椎体骨折发生率。

2.4 数据统计方法采用SPSS25.0统计软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、骨折节段、邻近椎体骨折发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、受伤至手术时间、腕部骨密度的组间比较均采用t检验，伤椎疼痛VAS评分、ODI、伤椎Cobb角、伤椎椎间盘高度的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果渗漏组30例(其中骨水泥椎间盘渗漏合并椎体侧方渗漏11例、后方渗漏7例)，无渗漏组132例。2组患者基线资料比较，组间差异无统计学意义，有可比性(表1)。

3.2 疗效评价结果渗漏组随访时间19～32个月，中位数26个月。无渗漏组随访时间17～33个月，中位数25个月。

3.2.1伤椎疼痛VAS评分 时间因素与分组因素存在交互效应。2组患者伤椎疼痛VAS评分总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应。手术前后不同时间点伤椎疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应。2组患者的伤椎疼痛VAS评分随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致。术前、术后1 d，2组患者伤椎疼痛VAS评分的组间差异均无统计学意义；末次随访时，渗漏组伤椎疼痛VAS评分低于无渗漏组。见表2。

3.2.2ODI 时间因素与分组因素不存在交互效应。2组患者ODI总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应。手术前后不同时间点ODI的差异有统计学意义，即存在时间效应。2组患者的ODI随时间变化均呈下降趋势，且2组的下降趋势完全一致。见表3。

3.2.3伤椎Cobb角 时间因素与分组因素不存在交互效应。2组患者伤椎Cobb角总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应。手术前后不同时间点伤椎Cobb角的差异有统计学意义，即存在时间效应。2组患者的伤椎Cobb角随时间变化均呈减小趋势，且2组的减小趋势完全一致。见表4。

3.2.4伤椎椎间盘高度 时间因素与分组因素存在交互效应。2组患者伤椎椎间盘高度总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应。手术前后不同时间点伤椎椎间盘高度的差异有统计学意义，即存在时间效应。2组患者的伤椎椎间盘高度随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致。术前、术后1 d，2组患者伤椎椎间盘高度的组间差异均无统计学意义；末次随访时，渗漏组伤椎椎间盘高度低于无渗漏组。见表5。

表1 2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者基线资料

表2 2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者手术前后伤椎疼痛视觉模拟量表评分

表3 2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者手术前后Oswestry功能障碍指数

表4 2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者手术前后伤椎Cobb角

表5 2组骨质疏松性椎体压缩骨折患者手术前后伤椎椎间盘高度

3.2.5邻近椎体骨折发生率 末次随访时，渗漏组8例出现邻近椎体骨折，其中胸段2例、胸腰段4例、腰段2例；无渗漏组25例出现邻近椎体骨折，其中胸段6例、胸腰段14例、腰段5例。2组患者邻近椎体骨折发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.900，P=0.343)。

3.3 典型病例典型病例影像学图片见图1。

图1 骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体成形术手术前后图片

4 讨 论

骨水泥椎间盘渗漏是PVP或经皮椎体后凸成形术的常见并发症，其对预后的影响目前尚存在争议[5-6]。陈晓斌等[7]将192例接受PVP治疗的患者按术中骨水泥渗漏情况分为渗漏组与无渗漏组，随访发现，2组患者不同时间点的疼痛缓解程度比较，差异均无统计学意义。Mirovsky等[8]对27例PVP治疗后骨水泥椎间盘渗漏患者进行了随访，发现其手术满意度并未低于无骨水泥渗漏者。Mousavi等[9]研究发现，骨水泥椎间盘渗漏不会影响PVP的疗效，反而可以加速椎体终板愈合、减轻疼痛症状。本研究中，末次随访时渗漏组患者的伤椎疼痛VAS评分低于无渗漏组，提示骨水泥椎间盘渗漏有助于短期内缓解疼痛症状。此外，2组患者术后的ODI下降趋势完全一致，提示骨水泥椎间盘渗漏短期内不影响伤椎的活动功能。孙启才等[10]报道，骨水泥椎间盘渗漏对伤椎Cobb角的恢复影响较小。本研究中，2组患者术后伤椎Cobb角的减小趋势完全一致，提示骨水泥椎间盘渗漏并未对伤椎Cobb角的恢复造成负面影响。然而，本研究存在一定局限性，原因是未将影响Cobb角恢复的椎体复张及骨水泥弥散程度等因素考虑在内。

对于骨水泥长期滞留在相对封闭且缺乏血供的椎间盘内可能会加速椎间盘退变这一观点，专家学者已基本达成共识[11]。Zhao等[4]研究发现，椎间盘内注射骨水泥可加速动物的椎间盘退变，且椎间盘的退变程度与注入其内的骨水泥量有关。卢海波等[12]研究发现，与未出现骨水泥椎间盘渗漏者相比，骨水泥椎间盘渗漏者的椎间盘退变速度更快。Jesse等[13]研究发现，骨水泥渗漏至椎间盘可加速椎间盘的退变。赵辉等[14]研究发现，骨水泥椎间盘渗漏会影响糖胺多糖及蛋白多糖的合成，从而加速椎间盘退变。椎间盘退变的主要表现是椎间盘高度降低。本研究中，末次随访时渗漏组的伤椎椎间盘高度低于无渗漏组，提示骨水泥椎间盘渗漏可加速椎间盘退变，这与上述研究的结论一致。

骨水泥椎间盘渗漏与邻近椎体骨折的关系，目前尚存在争议。Borensztein等[15]对接受PVP治疗的患者进行了相关研究，结果发现无骨水泥渗漏者与骨水泥椎间盘渗漏者的邻近椎体骨折发生率无明显差异。Reyad等[16]研究发现，骨水泥椎间盘渗漏与邻近椎体骨折之间没有相关性。黄天霁等[17]研究发现，椎体强化术后邻近椎体骨折与骨质疏松程度增加等因素有关。然而，有文献报道[18-19]，骨水泥椎间盘渗漏会增加邻近椎体骨折的发生率。Sun等[20]研究发现，PVP治疗后出现骨水泥椎间盘渗漏的患者中约44%的患者出现邻近椎体骨折。Nieuwenhuijse等[21]研究发现，骨水泥椎间盘渗漏是邻近椎体骨折的高风险因素。张志刚等[22]研究发现，骨水泥椎间盘渗漏可造成椎间盘退变，使相邻椎体的应力增加，从而导致邻近椎体骨折。本研究中，2组患者的邻近椎体骨折发生率比较，差异无统计学意义，提示骨水泥椎间盘渗漏未增加邻近椎体骨折的风险。PVP治疗后出现邻近椎体骨折的原因较多，如椎体骨密度降低及伤椎前缘高度恢复过多等[23]。因此，关于骨水泥椎间盘渗漏与邻近椎体骨折的关系有待进一步研究。

本研究结果显示，OVCF患者PVP治疗后出现骨水泥椎间盘渗漏，不影响伤椎的Cobb角及活动功能恢复、不会增加邻近椎体骨折的风险，反而可以在短期内缓解疼痛症状，但远期可能加速椎间盘退变。因此，术中应注意规范操作，避免出现骨水泥椎间盘渗漏。