法医学在应对突发及新发重大疫情中的作用

朱波峰，丛斌

1.南方医科大学法医学院 广州市法医多组学精准鉴识重点实验室，广东 广州 510515；2.河北医科大学法医学院，河北 石家庄 050017

法医学是研究并解决与法律有关的人身损害、死亡、身份鉴识等问题，为刑事侦查提供线索、为审判提供科学证据的医学学科。自新中国成立以来，在党和政府的重视下，我国法医学科已逐步建立起一套独立的科学技术体系，在法治中国建设中发挥着越来越重要的作用[1-2]。法医科学是鉴识科学，是建立在法医学实践基础上，经过实践检验和严密逻辑论证的关于法医学理论和技术的知识体系，与基础医学、临床医学、生物学、法学及其他相关自然科学的理论和技术有着广泛的交叉融合。与此同时，法医学是国家医学，法医科学技术不仅服务于司法和立法，也为重大灾害、群体性伤亡事件、医疗损害、工伤评定、人身保险、残疾等级评定、亲缘关系鉴定、遗产纠纷等社会管理领域提供必要的科学技术支持。法医科学的研究内容丰富，主要包括人体静态、动态结构之间的关联关系，动静态结构的时相性变化规律，鉴识科学理论技术，法医转化医学理论技术体系等。在研究对象方面，除了人体，也包括与人体相关的生物检材、非人体生物检材、毒物、致人体伤亡的工具、伤亡发生现场以及与被鉴定人有关的文证资料等[3]。

法医学作为一门与法治中国建设息息相关的学科，其应用范围得到了进一步拓展，尤其是在重大传染性疾病的防控、诊疗等方面需要法医科学技术的支持。2019 年底，新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情暴发，短时间内在全世界迅速蔓延，对人民生命健康造成严重威胁。在COVID-19 疫情发生之初，其传播之迅猛，病死率居高不下，死亡原因和病理生理机制不清，对我国的疫情防控系统提出了诸多挑战。在重要关头，法医工作者以其独特的专业技术能力，为揭示COVID-19 的死因及病理生理机制做出了突出的贡献，本文就法医学在疫情防控和疫情诉讼中的重要作用进行论述。

1 法医学在疫情防控中的作用

基于法医学专业的特殊性，疫情期间法医工作者会接触到各种非正常死亡（包括流行病史不明确）的尸体，法医病理工作者成为疫情防控的第一道防线。通过对现场进行仔细勘验和尸体检验，并对死者的生物检材进行提取、检验，由相关专业人员分析，能够确定未知来源的尸体是否为疫情相关病例，从而及时为传染病防治和流行病学调查提供依据。在此次疫情中，法医病理技术人员通过系统尸体解剖和组织病理学检验，明确了疾病的靶器官、病理变化和病理生理机制，从而及时指导临床，改进诊疗方案，也规范指导了后续尸体解剖等，在多个防控环节发挥了重要作用。

1.1 法医病理学对修订疫情诊疗方案的作用

在COVID-19 疫情暴发之初，我国法医病理学家在世界上首次对COVID-19 逝者的遗体进行了系统细致的尸体解剖，发现肺部有明显的炎性改变，提示COVID-19 主要引起以深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，为揭示患者的死亡原因及阐明死亡机制提供了重要依据[4]。丛斌院士[5-6]在第一时间书面提出了改善COVID-19 患者肺部通气障碍的建议，为临床制定有效的诊疗方案提供了重要参考。卞修武院士团队[7]也报道了3 例COVID-19 逝者多部位微创穿刺的病理发现。上述病理发现被写入《中国新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》，对后续的临床诊疗发挥了重要作用。另据报道[8-9]，COVID-19 患者粪便中也可检测到活病毒，并且在出现临床症状的同时亦有腹泻等消化道症状。因此，不排除其可以通过消化道途径传播。鉴于新型冠状病毒在自然界抵抗力强的特点，法医技术人员在COVID-19 疫区勘验死亡或伤害案件现场时，要注意对排泄物的收集和防控隔离，以及时发现新的传染源和防止疫情传播。

我国学者在研究新型冠状病毒肺炎的过程中，率先分享了关于COVID-19的病理解剖结果与经验[10-11]，随着疫情的蔓延，其他国家的学者也相继发表了相关报道[12]。通过病理解剖检验可以系统分析COVID-19的病理改变特征和变化规律，研究COVID-19的发病和死亡机制，为提高危重症患者的救治水平提供理论依据。随着全球病理解剖案例的增加，有望构建COVID-19 病理解剖数据库，为后续相关科研工作的开展提供支持。

在此次疫情中，丛斌院士积极参与疫情的防控工作，在疫情暴发之初最先以书面形式提交了尽快对COVID-19 逝者进行系统尸体解剖的建议，并提议尽快建立研究新型冠状病毒感染的动物模型，从免疫调节入手，加强COVID-19 的针对性治疗和肠道微生态稳态的保护。为了降低新型冠状病毒核酸检测试剂盒的假阴性率，丛斌院士与知名华人学者美国堪萨斯大学医学院妇产科、病理科教授童亚峰联合提交了《关于调整新冠病毒核酸检测敏感性的技术路线的建议》，呼吁咽拭子操作要统一规范，以保证取样及样本RNA 的稳定性。

1.2 法医病理学对明确疫情病原体的作用

通过系统的法医病理学尸体检验，对各组织器官进行细致全面的检查，将大体形态学与组织病理学相结合，有利于尽早明确病原体类型及其在体内组织器官中的分布特征。回顾人类发展史上发生过的严重传染性疾病的案例［如1947 年的天花、1979 年的吸入炭疽病例以及2003 年在全世界范围内暴发的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）］，以SARS 为例，通过对SARS 死亡病例进行系统的尸体检验，检见病毒包涵体，明确了严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndromecoronavirus，SARS-CoV）是引起SARS 的病原体。此外，系统的尸体检验也是发现临床误诊或漏诊的有效手段之一，其中以感染性疾病发生误诊或漏诊最为常见[13]。由此可见，尸体检验在诊断未被明确的传染病、了解罕见或新发传染病的病原体及传染途径等方面具有重要价值。

在此次疫情中，通过系统的尸体解剖，揭示了COVID-19 的病变主要集中在肺部，触发了弥漫性肺损伤，同时释放大量病毒颗粒和促炎因子，通过血行或淋巴播散，累及免疫器官、心血管、肝和肾等血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）蛋白高表达的细胞[4，14]。研究[15-16]表明，ACE2 蛋白不仅存在于人类的肺和肠道等器官，还普遍存在于其他哺乳动物中，如果子狸、中国马蹄蝠、雪貂等。而通过构建不同物种ACE2 全基因组的系统发育树，通过动物之间ACE2 蛋白的系统聚类和受体结构演进情况，有助于推测病毒的中间宿主。进一步研究[17]发现，COVID-19 的病原体为SARS-CoV-2，SARS-CoV-2的S 蛋白与ACE2 胞外域结构之间具有相当高的亲和力，是SARS-CoV 的10～20 倍，这可能有助于解释为何SARS-CoV-2 具有更强的感染性，更易于在人与人之间传播扩散从而引起全球大流行。

在重大传染病疫情中，完善病原体溯源完整证据链是疫情防控与治疗的重要环节。法医病理学家通过系统的尸体检验可以收集到完整的病理学资料，并将病理学资料与临床资料紧密结合，从整体层面明确病原体的种类，揭示疾病的病因与病理机制，厘清疾病的发生发展过程以及所累及的主要病变器官特征等，从而为病原体溯源这一科学难题提供必要依据。

1.3 法医病理学对指导制定解剖规范的作用

在此次COVID-19 疫情中，疫情逝者或涉及死因未明尸体的解剖工作多由法医病理工作者承担，他们冒着极大的风险开展尸体解剖工作。在实际工作中，也不排除法医病理工作者在尸体检验后被感染的可能。法医工作者从其自身的实践经验出发，为疫情相关尸体解剖防控规范及防护要求的进一步完善提出了整改方案，其宝贵经验也为后续的法医病理工作者开展相关尸体解剖工作起到一定的指引作用[18]。涉及的尸体检验规范相关内容包括：生物安全防护（尸检场所、人员防护、器械耗材及尸体或废弃物处理）、检验与操作及临床反馈与成果转化。解剖室设施要符合三级实验室的防护要求，尸体检验过程中要防止尸体组织的外溢，同时法医工作者要做好严格的个人防护。具体的尸体检验操作需规范谨慎，避开尖锐器械、骨断端；减少切割操作，并尽量轻柔，避免体液、细碎组织、骨粉、胃肠内容物等飞溅；如遇防护用具或手套破损，应及时消毒或更换[19-20]。

1.4 其他法医学分支学科在疫情防控中的作用

法医物证学、法医临床学、法医精神病学等学科均为法医学的重要分支学科。其中法医物证学在辅助突发、新发疫情的病原体溯源中具有一定的潜在应用价值。如有些野生动物是新发传染病（如埃博拉、SARS 等）的中间宿主，在控制传染源、完善野生动物疫源疫病监测过程中，动物的种属鉴定、地域溯源等是必须解决的问题[21]。法医鉴识多组学检验技术可以从分子水平进行动物种属鉴定，从而更准确地分辨动物亚种，寻找中间宿主的DNA 结构特征，建立中间宿主遗传特异性检测技术体系，此为法医非人源DNA 检验技术。运用该技术可以揭示动物物种在进化上的亲缘关系，解析地理分布与种群遗传分化的关系[22-23]，在分子遗传学上为研究病毒跨物种传播机制提供一定的技术支持。

法医临床学作为以活体损伤为研究内容的司法鉴定类别，在人身损害的责任认定、损害赔偿的司法鉴定等方面起着为法庭提供科学证据的重要作用。在COVID-19 流行期间，任何与疫情防护、感染及诊治过程有关的争议，如医务人员感染后的工伤认定、残疾等级评定等，均可能涉及法医临床鉴定。疫情过后，陆续会有涉及医务人员的工伤认定、残疾等级评定、因病致劳动能力丧失等的鉴定，以及保险理赔中的大病、残疾等级评定等。此外，还会涉及护理依赖、后续治疗项目评定等与人身损害赔偿密切相关的法医临床鉴定问题[24]。与COVID-19 诊疗活动有关的医疗损害技术鉴定问题是法医工作者面临的新的挑战，需要提前做好预判和技术储备。医患纠纷始终是我国司法领域密切关注的社会问题，不排除COVID-19 也会引起一些医患矛盾。

此外，由于疫情对社会和人民生活造成严重影响，感染COVID-19 的精神疾病患者可能会实施危害行为（如对抗传染病防控措施）或因感染COVID-19而涉及法律纠纷，无论是刑事处罚还是行政处罚，都要进行行为能力鉴定，因此，法医精神病鉴定在疫情之下也会充分发挥其学科职能。

2 法医学在疫情诉讼中的应用

重大传染性疾病作为人类共同的敌人，其暴发对人民生命财产、社会安定、经济发展和国际关系等都会产生重大影响。在应对和处理突发性公共事件中，法医工作者承担着重要的义务和责任[25]。涉及突发性公共卫生事件的审理需要法医学鉴定提供相关科学证据，此类鉴定工作还需要科学严谨地规划，并完善鉴定平台建设和从业人员的系统专业培训。

随着法治社会的不断健全，法医工作者在处理与法律相关的生物安全问题中所承担的责任也愈发重大。突发性公共卫生事件直接关系到社会的经济发展、和谐稳定及国计民生，对于这些问题的妥善处理和及时解决离不开法医科学技术的支撑及法医工作者的积极参与。新发重大传染性疾病属于突发公共卫生事件，其预防、感染、诊疗等过程中产生争议所引发的诉讼，具有涉及范围广、影响大、专业性强的特点，需要法医科学技术为此类案件的诉讼及审理提供专业的理论知识和技术支持，为维护公平正义、构建和谐社会、建设法治中国、促进社会经济发展、保障公民生命健康权益贡献力量[25]。

法医科学技术的应用贯穿诉讼过程的始终，鉴定人作为诉讼参与人还要出庭作证，接受法庭质证[26]。针对因新发重大传染性疾病引发的刑事或民事诉讼，可依据鉴定人的专业知识，对传染病菌种、毒株进行检测，提供流行病学调查数据，为侦破造成传染病传播、流行以及其他严重后果的案件提供线索。法医病理学专家可以通过对尸体的解剖及检验，明确新发重大传染性疾病逝者的死因，而使用法医物证技术能为未知身份的逝者进行个体识别，明确死者身份[27-28]。

总之，法医科学技术在应对突发及新发重大疫情中发挥着重要的作用。