公立医院低值耗材精细化管理探讨

王舒瑶 韦健 鲁蓓 中国医学科学院阜外医院 （北京 100037）

内容提要： 随着国家医疗体制改革的不断深化，公立医院医用耗材取消加成，医用耗材逐渐成为医院运营成本的重要组成部分，医院在成本控制和费用管理方面面临巨大挑战。与此同时，国家医保局自2019年启动飞行检查以来，将低值耗材账实不符问题作为重要的监管内容，也越来越得到了医院管理者的重视。为控制医用耗材价格、减轻患者负担、降低医保基金支出，守住人民群众的“救命钱”。文章以F医院低值耗材管理举措为切入点，通过分析公立医院在低值耗材管理中存在的问题，结合F医院管理经验，提出构建“两库联动”管理机制、搭建精细化管理平台以及建立“精准关联”管理模式三种管理举措，使公立医院低值耗材管理水平得到有效提升，为公立医院加强低值医用耗材管理提供了实践参考。

随着国家医疗体制改革的不断深化，公立医院医用耗材取消加成，医用耗材逐渐成为医院运营成本的重要组成部分，医院在控制成本和费用方面面临着巨大挑战[1]。与此同时，国家医保局的成立，将基金监管作为首要任务，会同国家卫健委、公安部、国家药监局等多部门联合开展飞行检查，不断加强基金监管。其中，低值耗材账实不符问题是医保基金监管的重要内容，也是在新医改推进下必须要抓好的重要环节。本文以笔者所在医院为例，介绍了低值耗材管理中遇到的问题，并提出解决的方法，为公立医院加强低值耗材管理提供参考。

1.公立医院低值耗材管理现状

长期以来，低值耗材由于其价值低、品种多、管理难度大，并未被重点关注，医院对低值耗材的监管力度不够，存在侥幸心理，没有充分意识到低值耗材管理的重要性。2018年国家医保局成立之初，联合多部门开展检查医疗保障基金专项行动，组织飞行检查。检查发现大型公立医疗机构普遍存在低值耗材账实不符、串收费、超标准收费等问题，导致医保基金受损，影响基金可持续发展。针对医用耗材收费问题，国家医保局发布《行政执法事项清单（2020年版）》，明确对耗材使用量、集采行为合规性等事项进行重点监查。随着医改进入深水期，对医院加强低值耗材管理提出了严格要求，以适应新环境下医院的健康可持续发展。

2.公立医院低值耗材管理存在的问题

一般来说，医用耗材按照价格高低，可分为高值耗材和低值耗材。低值耗材包括一次性注射器、输液器、纱布、缝线、电极片、采血管等使用量大、单位价值低的耗材，其特点是品种繁多、使用量大、流通环节多[2]。对其进行精细化管理，可以有效降低成本，提高医院运营效率。

2.1 使用与收费分离，管理难度大

目前本院已经实现高值耗材扫码出库并计费，但由于低值耗材的特殊性，难以对其进行条码化管理。低值耗材的领用和收费由物资部门和物价部门分别管理，同一种耗材的领用名称和收费名称往往有较大差别，相同的耗材也会有多种不同的规格[3]。在临床工作中，医生开出医嘱后，由护士手工转抄计费，难免会出现错收、漏收情况，容易出现出库与收费不匹配的情况。

2.2 总量控制不到位，容易造成积压

由于低值耗材使用量大，从请领到实际使用需要一定的配送时间，为确保需要时可及时用于患者，临床科室必须保持一定的库存。在工作中，领用、使用和收费环节的割裂，造成护士缺乏对“量”的监督与控制，并未“量出为入”，临床常常为了使用方便，一味的多领用耗材，从而导致低值耗材库存积压。

2.3 停用更新不及时，影响匹配度

由于低值耗材的可替代性高、生产成本低，导致同一种耗材会有不同厂家、不同型号的产品，而在实际工作中，不同科室往往也要求使用不同厂家、规格的产品[4]。当涉及品规更换时，各科室请领新耗材，未及时更换、关停旧耗材信息条目，很容易造成临床错误选择，导致收费与使用不匹配。

3.公立医院低值耗材管理举措

3.1 构建“两库联动”管理机制

为了解决低值耗材领用与收费分离的问题，本院借助信息系统，构建了“两库联动”管理机制。将物资系统与收费系统联动对接，实现物资账页与收费项目一一对应。临床科室在计费时，输入所请领的物资名称，系统自动提示其对应的收费项目，确保使用与收费匹配。

首先，梳理耗材库，建立对应关系。本院梳理物资管理系统、HIS收费系统中2000余条低值耗材项目，及时清理两年内未使用的低值耗材，规范收费项目名称，形成本院在用耗材目录。在此基础上，统一为每个低值耗材建立其对应的物资编码和收费编码，并建立二者的一一对应关系，实现医用耗材“请领—使用—收费”全流程追踪管理[5]。

其次，将物资库与收费库联动，建立医用耗材智能管理系统。首次购进耗材时，物资系统中物资入库新建账页，如果属于可收费耗材，则联动在HIS收费系统中生成相应的收费项目。已有耗材进价改变，物资处更新耗材进价，其对应的收费项目价格也会联动在收费系统中更新。已有耗材停用，物资处关闭账页，系统自动匹配其对应的收费项目，并在收费系统中将其屏蔽（如图1所示）。通过信息系统控制，保证每一种入库的可收费耗材都有对应的收费项目，停用的耗材及时关闭收费权限，实现收费与物资一一对应，从源头上确保耗材的新增、变价和停用准确无误。

最后，护士站收费系统升级，临床科室在计费时，输入请领物资名称或编码，后台会自动匹配其对应的收费项目，避免领用与收费的错配。

3.2 搭建精细化管理平台

本院依托低值耗材精细化管理平台，通过耗材定期盘点、库存预警值设定、全流程监测等方式，实现了对低值耗材库存的精细化管理。

在系统中增加盘点功能（如表1所示）。各病房按照要求，每月对本病房内所有领用的低值耗材的实际库存进行盘点，并对盘点情况进行初步分析，查明差错原因[6]。病房首次盘点后，系统会记录低值耗材库存数作为“期初库存”，根据“系统库存=期初库存+领用数量-收费数量”公式，系统会自动计算出当月的“系统库存”，与本月病房盘点的“实际库存”进行对比。需重点关注“系统库存”小于“盘点库存”的情况。如果出现上述情况，应调取数据，深入分析，查找管理漏洞，加强内部控制。

表1.系统盘点表

设计了库存预警值设定功能。为了保证临床工作的顺利开展，需要病房留有一定的库存，防止因库存不足影响患者救治。各科室在盘点的基础上，根据各病房特点设置了不同的预警值，当库存数量达到预警值时，系统会自动提示请领物资，对于到达预警值的耗材，在计费时也会给予相应提示，提醒护士谨慎计费，避免出现进销存不符问题[7]。

最后，加强低值耗材全流程监测管理。物价管理部门严格把握低值耗材的事前、事中和事后控制。事前严格审批，明确区分可收费与不可收费医用耗材，建议病房尽量减少使用功能类似但品种繁多的耗材，降低使用与收费不匹配概率；事中加强过程控制，深入临床调研，重点关注在套组中关联的低值耗材，如遇耗材变更，则及时更新相应的套组及医嘱，确保临床收费与使用匹配；事后定期监测抽查，通过信息系统将各病房每月低值耗材盘点情况推送至物价管理部门，运用大数据对比、分析容易出错的低值耗材，定期抽查出库与收费数量，分析差异原因，督促有问题的病房及时自查整改。

3.3 建立“精准关联”管理模式

为了解决耗材更换、停用不及时造成错收费的问题，本院将套组中收费低值耗材维护权限开放给临床科室，由各病房护士长对本病房使用的低值耗材进行维护，物价管理部门审核。

医院物资管理是一个庞大的系统工程，如果全部由物价部门维护，容易造成更新不及时的问题[8]。本院利用信息化手段，将低值耗材关联在医嘱中，由护士转抄计费，减少护士单次录入的次数。当涉及到耗材厂家、型号更换时，临床科室可自行修改医嘱或给药途径中关联的耗材，由物价管理部门审核通过后开通计费（如图2所示）。为了保证准确计费，仅允许病房自主维护低值耗材，对于病房未领用过的耗材也不能进行维护。通过物价管理部门审核后开通的方式，进一步严格把关，保证收费的准确性。

图1.物资物价库联动机制图

图2.耗材关联维护界面

当涉及耗材品规更换时，旧的耗材需要停用，一般情况下，旧品种的库存清零后才可以将其关停。由于各病房使用速度不一样，无法在统一的时点切换。通过低值耗材二级库管理平台，可以实时监控各病房低值耗材库存量，当需要停用某种耗材时，可根据各病房实时库存量分批关停，实现对耗材的精准控制。对于个别价值高、出错率高的耗材，还可以在不同病房之间调拨，提高低值耗材的使用效率。

4.公立医院低值耗材管理成效

本院借助信息化手段，对低值耗材进行精细化管理以来，取得了积极效果。在2018年～2020年期间，试点病房低值耗材出库与收费不匹配率逐年下降，截止2020年底，不匹配率降为千分之一，试点病房2018年～2020年不匹配率见表2。

表2.试点病房2018年～2020年不匹配率

5.讨论

医用耗材管理是医保基金管理的重要内容，低值耗材不仅关系到患者的利益，而且影响到医院的发展，加强公立医院低值耗材管理迫在眉睫。本研究显示，通过建立“两库联动”管理机制、搭建精细化管理平台、建立精准关停模式，从临床管理入手，低值耗材管理水平得到了大幅提升。在管理过程中也发现了一些需改进的地方，如降低管理成本、建立医用耗材的临床路径精细化管理、提升智能化水平等，这些都是需要进一步讨论和提高的地方[9]。

随着医改工作的不断深化，公立医院在面临巨大挑战的同时，也迎来了发展的重大窗口期。新医改背景下，需要不断加强制度建设，提高管理水平。同时，还要加强绩效考核，提升低值耗材管理力度。建议将低值耗材管理水平与绩效考核挂钩，建立病房奖惩制度[10]。只有以制度和考核为抓手，才可以不断提高病房主动管理低值耗材的积极性，提升医院运营管理水平。