完全性前置胎盘合并胎盘植入MRI影像学表现及诊断价值

梁建华 彭婧 秦小军 张敏 田珊 饶月 重庆市忠县人民医院放射科 （重庆 404300）

内容提要： 目的：研究完全性前置胎盘合并胎盘植入通过MRI影像学检查后的临床表现以及诊断价值。方法：以2017年10月～2020年10月本院收治的35例完全性前置胎盘合并胎盘植入患者为例，所有患者均通过病理诊断确诊，然后对患者分别通过超声和MRI进行诊断，对其影像学表现情况以及诊断价值进行分析。结果：超声检查：胎盘漩涡接近子宫肌层部的血液流动异常丰富，中部没有明显血流信号，胎盘实质间隙广泛形成血流，胎盘后方无间隙，子宫肌层无低回声带；MRI诊断：大多数子宫为冬瓜形状，T2WI段显示，患者的局部子宫肌壁厚度变小，受到胎盘入侵的子宫肌壁边缘出现结节，一部分患者的T2WI段存在低信号，且不均匀，血管影丰富。超声诊断符合率为80.0%（28/35），MRI诊断符合率为85.7%（30/35），P＞0.05，两种方法的后下壁诊断符合率比较，P＜0.05。结论：MRI对完全性前置胎盘合并胎盘植入患者进行诊断，其诊断符合率和超声诊断大致相同，但后下壁的诊断符合率高于超声，总的来说，可以作为该类患者的主要诊断方法之一。

前置胎盘指的是胎盘在胎儿的前方，处于宫颈管一边的为止，通常来说，胎盘会在宫底部附着，也就是胎儿的后方，附着在前壁或者后壁，如果发生前置胎盘，胎盘就是附着在胎儿的前方，完全性前置胎盘就是前置胎盘中的一种。完全性前置胎盘指的是宫颈内口被胎盘组织完全覆盖，其临床特点为：不会产生痛感、没有明显引发因素而出现反复的阴道出血，如果出血量过大，患者则会发生休克反应，不利于母婴安全[1]。该情况属于产科中的常发严重性病变，如果到了妊娠晚期，子宫就会发生收缩，此时胎盘会和宫颈分离，在分离期间，会出现阴道出血，因为发生完全性前置胎盘，会增加出血量，产妇怀孕7个月后，会突发大量阴道出血，却并不会引发肚子疼痛，如果发生该情况，则需要及时治疗，否则就会引发休克。胎盘植入指的是胎盘绒毛入侵子宫肌层，胎盘植入是完全性前置胎盘患者的主要并发症，可以分成三种类型，一种为粘连型，即胎盘植入子宫浅肌层，一种为植入型，即侵入子宫深肌层，一种为穿透型，即穿透子宫肌层达浆膜层，甚至入侵至临近的器官。传统上认为胎盘植入的主要病因为原发滋养层细胞生物功能发生异常，从而使滋养层细胞入侵子宫肌层。而现代医学表示：胎盘植入主要是因为子宫内膜肌层交接层发生继发性缺失，进而因为胎盘异常植入。胎盘植入的相关研究表示：全球范围中的剖宫产率不断提升，发展中、发达国家的剖宫产产妇发生胎盘植入的概率明显提升。胎盘植入的主要发生人群为[2]：①存在剖宫产史、子宫肌瘤剔除史以及子宫畸形患者；②年龄超过35岁的孕妇；③两次及以上人工流产的女性患者；④两次及以上分娩次数的女性患者；⑤存在胎盘粘连疾病史的患者。胎盘植入的典型临床症状包括：部分患者存在反复性、无痛性阴道出血；合并腹痛、休克、胎心缺失情况；合并阴道大量流血；胎儿娩出0.5h后胎盘无法自行剥离，徒手取胎盘时胎盘和子宫肌壁紧密粘连，部分剥离还会出现大量出血。胎盘植入的病情严重，该并发症是因为胎盘绒毛贯穿部分宫壁肌层，会使患者发生大出血、子宫穿孔[3]，如果患者的病情十分严重，则有一定的概率发生死亡，威胁产妇以及胎儿的生命安全。该病属于产妇常发的严重性危重症，会给产妇生命造成极大的威胁，因此，采用有效的诊疗，改善患者围产期孕产妇结局是十分重要的。目前，完全性前置胎盘合并胎盘植入一般采用超声进行诊断，但是其灵敏度、特异度均较低，胎盘主要会植入到子宫后壁中，通过超声进行准确诊断的难度相对较高[4]。本次研究，作者以院内收治的35例完全性前置胎盘合并胎盘植入患者为例，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

以2017年10月～2020年10月本院收治的35例完全性前置胎盘合并胎盘植入患者为例，所有患者均通过病理诊断确诊，年龄21～41岁，平均（30.41±4.76）岁，孕周35～38周，平均（36.89±0.82）周，初产妇有14例，经产妇有21例，经病理诊断：胎盘植入部位包括以下几处：前下壁有17例，后下壁有7例，下段前后左右侧壁7例，下段右后壁有2例，下段左侧壁有2例，所有患者均同意参与本次研究，并获得本院伦理委员会的批准。

MRI的诊断标准：子宫局部肌壁厚度更少，甚至还会出现缺失情况，胎盘会向子宫壁中侵袭，子宫还会出现外突情况，胎盘和子宫之间的交接处会形成结节状，胎盘信号会出现不均匀信号，通过T2WI扫描，其会表现为低信号，胎盘和膀胱之间的组织完全消失。

超声诊断标准：在超声下，其会出现广泛性胎盘实质间隙血流，胎盘回声的暗区厚度只有1mm左右，小暗区的数量较多，增加帧率后，发生脉冲式血流，胎盘和子宫层之间的间隙不明显，膀胱子宫浆膜的交界处，血管的数量相对较多，胎盘基底的静脉丛明显，其中的血流信号还会缓缓消失。

手术诊断：颈内口被胎盘组织完全覆盖，该情况叫做完全前置胎盘，徒手将胎盘剥离的难度相对较高，需要钳刮子宫深部肌层组织，该情况叫做胎盘植入。

病理诊断：在组织送检以后，通过镜下观察，可以在子宫肌层中发现胎盘绒毛组织，该情况属于胎盘植入。

1.2 方法

所有患者均通过超声检查和MRI检查。

超声检查：在进行检查前，患者需要充盈膀胱，采用超声诊断仪紧贴腹部扫查胎儿，了解子宫下段形态、胎盘内部回升、胎盘与子宫之间的关联、胎盘的血液流动特点。

MRI检查：选择磁共振扫描仪进行诊断，扫描期间，患者保持仰卧位，从耻骨到宫底进行扫描，采用快速自旋回波序列进行扫描。

1.3 观察指标

对超声和MRI检查的表现情况进行阐述，比较两种方法和病理结果的诊断符合率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0处理数据，使用χ2检验；P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1 超声和MRI诊断后的影像学表现情况

完全性前置胎盘合并胎盘植入通过超声检查，其临床表现为：胎盘周围血管分布数量显著增多，主要表现为不规则状，和子宫肌层部接近的胎盘漩涡处的血流十分丰富，中部的血流信号不明显，胎盘实质间隙中存在血流，胎盘厚度增加，血池数量增加，胎盘后方不存在间隙情况，子宫肌层无低回声带，子宫肌层以及胎盘间粗壮乃强烈回声，并且蜕膜界面发生逐渐消失，胎盘后放的间隙以及子宫肌层回声带明显消失，局部子宫浆膜面逐渐隆起，同时，存在明显的胎盘基底静脉丛。

通过MRI诊断后的临床表现情况：大多数子宫为冬瓜形状，T2WI段显示，患者的局部子宫肌壁厚度变小，或者无子宫肌壁，受到胎盘入侵的子宫肌壁边缘出现结节，一部分患者的T2WI段存在低信号，且不均匀，血管影丰富。

2.2 超声和MRI诊断与病理诊断的符合率比较情况

通过超声检查，诊断符合率为80.0%（28/35），通过MRI诊断，诊断符合率为85.7%（30/35），P＞0.05，超声诊断和MRI诊断后的前下壁、下段前后左右侧壁、下段右后壁、下段左侧壁比较，P＞0.05，两种方法的后下壁诊断符合率比较，P＜0.05，见表1。

表1.超声和MRI诊断与病理诊断的符合率比较

3.讨论

近些年来，国内的医疗水平越来越高，人们也越来越重视自身健康。但是，因为我国二胎、三胎政策的逐渐开放，高龄产妇数量也会越来越高，剖宫产率也随之提升，另外，人工流产率不断提升，导致前置胎盘合并胎盘植入的发生率越来越高，据统计，最高可达50%左右。完全性前置胎盘也叫做中央型前置胎盘，胎盘组织将宫颈内口完全覆盖，因为子宫下段形成、宫颈管消失、宫口发生扩张等情况，胎盘的边缘和宫颈内口一般会随着孕周的改变而变化。目前临床上以处理前最后一次检查结果确定其分类。既往如果有剖宫产或子宫颈、子宫下段子宫肌瘤剔除病史者，此次妊娠为前置胎盘，如果胎盘附着于原子宫瘢痕部位，可能发生胎盘粘连性植入，极易发生致命性大出血。完全性前置胎盘一般会合并胎盘植入。胎盘植入一般发生在子宫内膜创伤性损伤形成瘢痕后[5]，由此可见，该病的主要发病人群为存在人流史、剖宫产史、前置胎盘、高龄初产妇、经产等女性人群。完全前置胎盘患者出现胎盘植入以后，通过顺产治疗，发生无法分娩胎盘的概率相对较高，术后，母婴结局会受到明显的影响，所以，临床中会通过剖宫产的方法进行分娩。产前需要对产妇做好产前筛查，选择性终止妊娠，可以控制产后出血率，进而使母婴结局得到改善。影像学检查技术属于前置胎盘合并胎盘植入患者的主要诊断措施，其中应用频率最高的产前诊断方法为超声检查，超声检查利用声波探查组织的情况，同时，可以对血流、器官活动情况进行检测，但是，超声诊断灵敏度以及特异性较低，本次完全性前置胎盘合并胎盘植入超声影像学结果表明：完全性前置胎盘合并胎盘植入通过超声检查，其临床表现为：胎盘周围血管分布数量显著增多，主要表现为不规则状，和子宫肌层部接近的胎盘漩涡处的血流十分丰富，中部的血流信号不明显，胎盘实质间隙中存在血流，胎盘厚度增加，血池数量增加，胎盘后方不存在间隙情况，子宫肌层无低回声带，子宫肌层以及胎盘间存在强烈回声，并且蜕膜界面发生逐渐消失，胎盘后放的间隙以及子宫肌层回声带明显消失，局部子宫浆膜面逐渐隆起，同时，存在明显的胎盘基底静脉丛。作者分析其原因可能在于超声诊断时，增加扫描厚度，会减少信号，无法得到优质的图像，增加诊断难度，另外，超声波无法有效穿透含气器官，如果胎盘存在于子宫后壁，仅依靠超声，无法得到良好的诊断结果。MRI检查技术对前置胎盘合并胎盘植入患者进行检查于国外比较普及，国内的应用比较少，但是，因为MRI技术的软组织分辨率较高，不会带来辐射性损伤，并且该技术和扫描厚度、含气器官无影响。国外有学者的研究表示：MRI的诊断准确性要高于超声诊断技术。本次研究结果表示：完全性前置胎盘合并胎盘植入患者在产前检查中，应用MRI检查技术，得到的影像学技术包括：子宫形状为冬瓜型，和一般正常的倒梨形产前子宫不同，上段较小，下段更大，其原因在于胎盘占位、胎盘植入引发的。由T2WI显示：局部子宫肌壁会出现程度不同的变薄或者消失，受到胎盘入侵的子宫壁边缘表现为结节状，一部分患者的T2WI为不均匀低信号，其中可以发现丰富的流空血管影，该结果和手术病理学结果相比，植入范围相对较大，胎盘会发生过度增生。本次研究结果表明：超声诊断符合率和MRI诊断符合率相近，但是，MRI诊断下的后下壁诊断符合率高于超声诊断。由此可见，MRI技术检查完全性前置胎盘合并胎盘植入患者，具有更高的检出效果。

综上所述，完全性前置胎盘合并胎盘植入患者采用MRI诊断，检查价值高，可以作为该病的主要诊断方法之一。