高位恶性胆道梗阻行内支架成形术与胆肠吻合术疗效比较

范 晨 孙飞虎 周 琦 王卫东

恶性胆道梗阻多由胆管癌、胰腺癌、十二指肠肿瘤、乳头恶性肿瘤或转移癌引起，研究表明恶性肿瘤一旦出现黄疸，往往提示已经处于疾病晚期，无手术根治机会或手术禁忌［1］。所以临床常常选择姑息性治疗，其主要是通过解除胆道梗阻引起的黄疸、胆管炎，从而缓解患者痛苦，提高生活质量，延长生存时间。胆肠吻合术是治疗恶性梗阻性黄疸最为常见的内引流术式，能较好地改善难以行根治手术患者的预后，但临床报道，其术后胆汁淤积、返流性胆管炎等并发症发生率较高，不利于术后恢复。目前，胆道外引流已成为改善梗阻性黄疸，延长患者生存期的有效手段，结合支架置入可迅速恢复胆汁的肝肠循环［2-3］。本研究回顾分析我院近10年来高位恶性胆道梗阻病例，分别行胆道内双支架植入与外科胆肠吻合术，比较两组患者的术后肝功能改善情况、生存时间及治疗相关经济学等指标，从而为临床治疗方案的选择提供依据。

方 法

1. 一般资料

本组纳入的49例（男26例，女23例）胆道梗阻患者均由恶性肿瘤所致，影像资料提示存在不同程度肝内外胆管扩张，其中28例行胆道内双支架植入术（肿瘤累及范围符合Bismuth-Corlette分型Ⅱ-Ⅲ型），另21例行胆肠吻合术。原发肿瘤：胰腺癌16例，胆管癌19例，壶腹部癌8例，胆囊癌3例，胃恶性肿瘤肝转移1例，腹腔继发恶性肿瘤2例。以上诊断均经增强CT和MRI证实。

2. 手术方法

2.1 胆道内支架植入

术前2%利多卡因局部麻醉，术中分别经左、右肝管行经皮穿刺（18G引导穿刺针），穿刺成功后造影证实胆道梗阻位置，经左、右肝管用导丝探查通过胆道梗阻段，测量梗阻段胆道长度及直径，然后同时经左右侧肝管按“Y”形植入胆道支架，肝门部胆管根据测量结果选用6～8 mm直径支架（Cordis SMART control），长度以两端各超出狭窄段0.5 mm为宜。术后常规留置胆道外引流管引流并观察胆汁情况，视黄疸消退及胆道功能状况择期夹闭或拔除引流管。

2.2 胆肠吻合

术前均采用全麻方式，常规切除胆囊，后行改良Roux-en-Y胆管-空肠吻合术：即在距离Treitz韧带远端一侧约20～30 cm处，从结肠前侧将该段空肠上提，经结肠前或结肠后上提该段空肠，取系膜对侧缘做一长3～4 cm纵向切口，与胆总管或肝总管行侧侧单层间断吻合，距胆肠吻合口远端30～40 cm处的两空肠袢行端侧吻合，吻合口直径约5 cm。距胆肠吻合近端5 cm处，结扎空肠。关闭横结肠系膜孔（如横结肠系膜已经受到癌组织侵犯，则直接经横结肠前方拉至肝门）。术后胆道留置“T”形管或其他支架管。

2组术后均常规行抗感染、止血、补液、保肝等对症治疗，定期监测血常规及肝功能，密切关注胆道引流情况，及时处理相关并发症。

3.疗效评估及随访

监测并比较2组患者术后1周总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、白蛋白（Alb）等指标的变化，随访观察退黄效果、肝功能情况，生存时间，治疗相关费用及住院天数等指标。出院后1个月内每周通过门诊复查血常规及肝功能；1个月后定期电话随访，如出现反复畏寒发热、腹痛腹胀不适及胆汁引流不畅等情况及时安排住院。纳入患者均完成了随访，随访中位时间为1.9年。

4. 统计学分析

数据分析采用软件SPSS18.0，计量资料采用±s表示，组内及组间比较应用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组共纳入49例患者，术后2组黄疸减退情况、肝功能变化结果（表1）显示，2组血清TBII、AST、ALT、AKP等指标均较术前明显降低，2组不同手术方式在退黄效果方面并无明显统计学差异（P＞0.05）。生存时间、患者治疗费用及住院天数见表2，本组患者随访生存时间为1～154周，平均（30.87±33.24）周，中位生存时间24周。其中存活154周的患者有1例，目前已存活150周的患者也有1例，随访至今，这2例患者均隶属于胆肠吻合术组。本研究当中有1例患者是胆囊癌并右肝管侵犯，对该例患者行胆囊癌根治和右肝管胆道支架植入进行治疗，随访结果显示，患者的存活时间为120周，最终死于胆囊癌肝内复发转移。随访截止时，1例患者于胆肠吻合术后第4周院内死亡，死因为胰头癌，占比为2.04%。

表1 术后2组黄疸减退情况及肝功能指标结果分析

表2 2组生存时间、单次治疗费用及住院天数比较

手术结束后随访过程中并发生情况：支架植入组有16例患者出现胰腺炎，9例患者出现支架堵塞，7例患者出现胆道感染；胆肠吻合组有8例患者出现切口感染，有4例患者出现吻合口瘘，有3例患者出现肺内感染，有1例患者出现肝功能衰竭，有1例患者出现心脑血管意外，4例患者出现吻合口堵塞，8例患者出现胆道感染，2例患者出现粘连性肠梗阻。2组患者胆道感染和胆管炎均不严重，采用抗生素对症治疗后有所好转。胆肠吻合组的1例肝功能衰竭患者因感染而出现多功能衰竭，最终发生院内死亡。

讨 论

恶性梗阻性黄疸作为临床中上腹部原发或者转移性肿瘤并发症，其病因主要是胰头癌和胆管癌。对于恶性梗阻性黄疸目前临床中多采用外科手术、介入治疗和内镜治疗等方案进行治疗。外科手术的优点在于不仅能够彻底的解除黄疸，还能够根治梗阻，然而其缺点在于因为大部分患者的病灶较大，一旦手术容易伤及周围血管，所以多数患者就诊时无法进行根治性手术，且当患者的身体功能较差，难以承受手术冲击，因此往往无法耐受手术［4］。内镜治疗可选择经十二指肠乳头进行引流或者置入支架以达到减黄的目的，但有文献结果表明［5］，无论是采用经皮肝穿刺胆道外引流（PTCD）结合胆道支架植入术，还是内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP）结合胆道支架植入术，治疗后2组患者血清直接胆红素、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶和谷氨酰转移酶水平均较治疗前明显降低，差异均无显著性，但是由于因为患者往往无法承受巨大疼痛，所以多选择介入治疗。

介入治疗常见的退黄手段包括PTCD、胆管支架植入术、腔道内抗肿瘤技术（药物洗脱支架、腔道内近距离放疗、腔道内消融、光动力治疗）等［6-7］，亦或各种手段的序贯，其优点在于操作简单，且创伤小，患者治疗后并发症少，与此同时能够明显提高患者的生活质量。作为梗阻性黄疸姑息性治疗手段，有研究［8］表明PTCD结合支架植入可迅速恢复胆汁的肝肠循环。研究［9-10］表明，多放置支架能够明显提高BismuthⅠ型肝门部胆管癌患者引流效果，而对于BismuthⅡ型及以上分型的肝门部胆管癌，因为此类患者的肿瘤已侵犯肝总管汇合部及以上，常伴随有多部位的胆总管阻塞，导致左右肝管不相通，所以采用单词支架往往难以实现胆管的有效引流。国内刘锐等［11］一项有关PTCD治疗恶性肝门部梗阻性黄疸的研究发现：高位Ⅰ型梗阻单、双支架引流效果以及手术前后胆红素水平比较，差异均无统计学意义，而高位Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型梗阻双支架引流效果优于单支架，双支架引流术后6～10 d总胆红素、直接胆红素水平显著低于单支架引流，行双侧支架植入的患者在黄疸的缓解程度上要优于单侧支架植入的患者。这一结论与李顺宗等［12］的研究结论一致。本组研究数据表明，胆道双支架组术后血清总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等指标均较术前明显降低，并且长期获益，在术后退黄效果方面与胆肠吻合组相仿。2组远期生存时间无明显异常，在患者治疗费用及住院天数方面，胆道支架植入组明显低于胆肠吻合组，住院天数及费用的增加，对经济欠发达地区的术式推广会带来不小的困难，因为患者更愿意去选择相对廉价的治疗方式而拒绝外科手术，同时，高位胆道梗阻的支架植入一般不通过乳头，所以胆道双支架相较于胆肠吻合更有利于黄疸的完全消退及更低的胆道感染发生率。

值得注意的是，虽然“Y”型胆道支架植入具有微创、操作简便、减黄效果显著、短期并发症少且轻等特点，但远期支架堵塞、移位，继发胆道感染等并发症发生率仍比较高，50%以上术后患者可因胆泥形成等因素出现支架再狭窄，成为黄疸复发的主要原因，本组研究胆道支架组远期并发支架堵塞率32.1%（9/28），因此，临床工作中对于胆道内引流术式的选择应全面评估、进行个体化选择。