基于奥马哈系统食管癌术后患者精准延续护理方案的构建及应用

张新春 刘丽娟 韩 艳 武 璇 陈 玲

1.新疆医科大学附属肿瘤医院肿瘤心脏病科，新疆乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，新疆乌鲁木齐 830011；3.新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科，新疆乌鲁木齐 830011；4.新疆医科大学附属肿瘤医院营养科，新疆乌鲁木齐 830011；5.新疆医科大学附属肿瘤医院护理部，新疆乌鲁木齐 830011

食管癌是全球尤其是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-3]，以手术为主的多学科诊疗模式已成为食管癌治疗的重要方式[4]。患者术后因创伤大、营养不良等原因，易引起并发症导致预后不佳，从而影响术后生活质量[5]。因此，食管癌患者的术后延续护理已成为临床上较为关注的热点问题[6]。奥马哈系统是美国护士协会的一种护理标准化语言体系，从整体模式评估患者现存健康问题，并提供护理干预和成效评价[7]。其中坚持规范化和数据化的原则，可实施精准化护理[8]。本研究以奥马哈系统为理论框架构建精准化延续护理方案，旨在为食管癌术后患者改善护理结局及提高生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2019 年6 月新疆医科大学附属肿瘤医院（以下简称“我院”）食管癌根治术后患者80例，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组各40例。纳入标准：①符合《食管癌规范化诊治指南》[9]诊断标准；②均已行食管癌根治术；③精神状态可，能够清楚表达自己的意愿；④知情同意并自愿参与研究。排除标准：①合并其他癌症或严重疾病；②术后出现严重的并发症；③依从性差不能积极配合。两组性别、年龄、文化程度、医保类别及病变部位比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法

采用常规延续护理，给予患者健康教育（包括心理疏导、药物指导、疾病注意事项、营养宣教、定期复查等），发放《食管癌术后患者康复手册》。进行随访管理，每月电话随访1 次，1 个月及3 个月后门诊复诊。

1.2.2 研究组干预方法

采用基于奥马哈系统的精准化延续护理方案。具体方案构建如下：

1.2.2.1 访视成员的培训 由肿瘤专科护士、医师、营养师、心理咨询师组成多学科合作延续护理访视小组。

1.2.2.2 患者护理问题的精准评估 通过临床实践、查阅文献及函询专家归类患者的主要问题有环境、心理、生理和健康4 个领域问题。根据奥马哈问题分类系统条目，并结合食管癌根治术后护理敏感指标构成综合评估表[10]，评估表Cronbach’s α 系数为0.80。由肿瘤专科护士出院前3 d 根据综合评估表，应用奥马哈系统认知、行为和状况评分给予患者护理结局评价，评分≤3 分即认为患者在该领域存在护理问题。

1.2.2.3 干预类别与措施 问题确定后，结合奥马哈干预系统中相应的干预类别和导向，落实精准干预措施。（1）环境领域。①指导患者充分利用现有的医疗资源，如办理社保一卡通，参与医院免费宁养服务。②基于患者具体经济及医保，指导其选择适宜营养素及食物品种。③争取患者的家属及亲友给予经济上的支持。④根据患者生活习惯，注重及指导个人卫生，避免感染的发生。（2）心理领域。①情感疏导。定期评估，基于患者心理状态采取积极沟通与宣教。②行为训练。指导患者进行渐进性肌肉松弛、正念冥想疗法、腹式呼吸法的训练技巧，以减轻不良情绪。③增强家属对患者的社会支持，共同参与患者康复活动，帮助患者克服负性情绪。④鼓励患者加入社区活动，通过团队合作性活动放松心情。⑤参加抗癌明星活动，与抗癌明星交流。同时鼓励患者间相互交流、分享经验、增强彼此信心。（3）生理领域。①宣教指导。基于患者文化背景发放健康教育手册、宣教二维码等，用图片及音像资料向患者及家属讲解。②自我管理能力的培养。强化肠内营养的方法，指导食物种类选择以及准备。能够处理肠内营养出现问题，如腹泻等。③案例教育。通过案例教育让患者和家属掌握预防营养不良、术后吻合口狭窄等知识。④关注患者居家护理遇到的问题，指导护理重点。（4）健康相关领域。①为患者及家属发放营养宣教手册，可根据营养评估量表居家评估自身营养状态。②根据患者身高、体重指数计算进食量、种类及热量。营养师重点针对低体重（体重指数≤18 kg/m2）患者，进行营养和饮食指导。③与患者一起分析干扰睡眠的影响因素，指导使用放松、想象催眠法。④康复期逐步开展活动。如步行、太极拳等，以不感疲劳为宜。⑤引导患者主动参与术后管理中，提高患者自我照顾的依从性。

1.2.2.4 干预方式及评价 以患者护理问题为导向采用面对面和电话、微信、网络平台教育相结合的方式完成出院后4 次访视，即为出院后7 d、1、2 个月及3 个月，访视时间为20～30 min 以落实延续护理干预措施，出院1、3 个月后患者来院复诊及评价。

1.3 评价指标

1.3.1 奥马哈评价系统

针对环境、心理、生理和健康4 个领域，从认知、行为和状况3 个方面对患者存在护理问题进行评价。采用Likert 5 级评分法，分值越高则护理结局改善越明显[11]。

1.3.2 生活质量

EORTC QLQ-C30 是由欧洲癌症研究与治疗组织研发的生活质量评估表，为肿瘤特异性量表，万崇华等[12]翻译并评价生活质量测定量表QLQ-C30 中文版，该量表中文版各维度的Cronbach’s α 系数均＞0.7。QLQ-C30 量表包括5 个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3 个症状领域（疲倦、疼痛、恶心呕吐）、1 个总体健康状况和6 个单一条目。功能领域和总体状况评分越高而症状领域及其他条目得分越低表明生活质量越好。

1.3.3 满意度

采用我院护理部制订满意度调查表，包括延续护理方案的总体评价、指导内容实效性、术后康复体验，团队工作和服务态度等，信度系数为0.79，Cronbach’s α 系数为0.85。调查表满分为100 分，得分≥92 分为满意，否则为不满意，于患者出院后3 个月门诊复诊填写问卷。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位学[M（P25，P75）]表示，采用Mann-whitney U 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理结局的认知、行为、状况改善评分比较

出院3 个月，研究组在环境、心理、生理和健康4 个领域中的认知、行为和状况评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组护理结局的认知、行为、状况改善评分比较（分，±s）

表1 两组护理结局的认知、行为、状况改善评分比较（分，±s）

2.2 两组生活质量评分比较

出院时，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），对照组出院时及出院3 个月生活质量评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；出院3 个月，研究组生活质量中功能领域（躯体、角色、情绪、认知、社会功能和总体健康）评分高于对照组及出院时，症状领域评分（疲倦、疼痛、气促、食欲丧失、经济困难）低于对照组及出院时，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2～3。

表2 两组生活质量功能领域维度评分比较（分，±s）

表2 两组生活质量功能领域维度评分比较（分，±s）

注 与本组出院时比较，aP ＜0.05

2.3 两组护理满意度评分比较

研究组患者满意度为92.5%（37例），高于对照组的75.0%（30例），差异有统计学意义（χ2=4.501，P ＜0.05）。

3 讨论

国内外研究[13-16]表明，延续护理有助于食管癌患者获得积极的健康结局。但目前我国慢性病患者延续护理在具体实施内容和操作流程缺少相应标准，方案欠缺循证依据[17-18]。而奥马哈理论框架包括问题分类、干预以及效果评价系统3 个方面，能全面辨认患者健康问题并提供护理干预和成效的评价框架。广泛应用于临床、教育、社区等领域，并取得良好成效，可满足延续护理连续性、全面性及患者个体化的要求[19-20]。

表3 两组生活质量症状领域维度评分比较[分，M（P25，P75）]

基于奥马哈系统精准延续护理方案可促进患者康复，提升护理结局。本研究应用其问题分类系统制订食管癌术后患者护理综合评估表，全面评估患者环境、心理、生理及健康相关领域的护理问题，其中饮食与营养、症状管理、心理健康、社会支持、经济困难是食管癌出院患者康复期间遇到的主要护理问题。多学科延续护理团队以其干预系统为引导，针对不同文化、生活及社会背景的患者提供基于需求的个体化护理干预措施，改进患者认知及行为的有效性从而提升护理结局。与高俊英等[21]研究结果一致。

基于奥马哈系统精准延续护理方案可有效提高患者生活质量。随访3 个月后研究组患者生活质量评分高于对照组及出院前（P ＜0.05），而对照组生活质量评分出院前后差异无统计学意义（P ＞0.05）。显示基于奥马哈系统的精准延续护理方案与常规延续护理比较，可在较短时间内有效提升食管癌术后患者生活质量。研究组基于奥马哈系统从个体化需求方面挖掘患者疾患的解决突破口，针对康复过程中的主要护理问题，进行症状管理、营养指导、心理干预及健康宣教等，落实精准延续护理方案。提升患者自我管理能力和依从性，从而解决躯体、情绪及社会等方面的问题。食管癌患者及照顾者多为老年人[22]，落实延续护理措施中也充分考虑到老年人记忆差，知识缺乏的特点。利用图片及音像资料反复指导及健康宣教，有效降低居家期间不安全因素，提高患者生活质量。

基于奥马哈系统的精准延续护理可提高食管癌患者护理满意度。多学科合作团队中护士发挥枢纽作用，协同团队给予患者全面评估及全方位指导。加强护士与患者之间深层次的交流，拓宽护士学科知识广度与深度。进一步获得患者信任与肯定，提升护理满意度，与贺润莲[23]报道相似。

随着个人化精准医疗时代来临，提供最佳适配的个人化精准护理成为趋势[24-27]。基于奥马哈系统的精准延续护理方案全面、有效及科学，不断优化延续护理内容并构建个体化实施方案，则更有效改善患者护理结局及提升生活质量，值得临床推广应用。