慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热壅肺证的用药规律探讨

杜 娟 里自然 叶 焰

1.广州中医药大学附属广州中医医院肺病科，广东广州 510130；2.广州医科大学附属中医医院肺病科，广东广州 510130

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）以持续的呼吸道症状和气流受限为特征，肺功能显著下降，甚至造成呼吸循环衰竭而导致死亡，是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者再住院的主要原因，为家庭及社会带来沉重的经济负担[1]。我国约有1 亿COPD 患者，40 岁以上人群的患病率高达13.7%[2]。西医对AECOPD 的治疗以控制症状为主，但长期使用抗生素和激素带来了诸多副作用，中医药具有独特优势[3]。痰热壅肺是急性发作的关键病机，更是临床上最常见的证候之一[4-5]。本研究采用数据挖掘的方法系统全面地呈现该疾病证型的组方规律，以指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 文献来源

在中国知网、万方、维普数据库中采用高级检索功能，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”或“AECOPD”和“痰热”为主题词，对2010 年1 月至2021 年6 月报道的临床文献进行检索和筛选。

1.2 纳入标准

①中药治疗痰热壅肺证AECOPD 的文献；②有明确的中药组成和剂量，且疗效显著的处方；③相同的处方只纳入1 次。

1.3 排除标准

①以针灸、中药灌肠、穴位贴敷等为主；②无明确证型；③中成药、经验总结、综述、meta 分析、实验类文献。

1.4 数据规范与预处理

采用Excel 2019 录入组方建立中药数据库，并参照《中华人民共和国药典》[6]，若未收录则参照《中华本草》[7]对中药名称进行规范化处理，如“杏仁”改为“苦杏仁”、“浙贝”改为“浙贝母”、“全瓜蒌”改为“瓜蒌”等。

1.5 数据分析方法

运用Excel 2019 对中药数据进行频数统计，按《中药学》[8]统计药物的功效分类、四气五味归经，生成表格、绘制雷达图。使用SPSS Modeler 18.0 软件Apriori 算法进行关联规则分析，最小支持度设为20%，最小规则置信度为70%，最大前项数为1。采用SPSS Statistics 26.0 软件对高频药物进行聚类分析，生成树状聚类图。

2 结果

2.1 文献概括

共检索到1095 篇文献，根据纳排标准筛选文献，最后共纳入126 篇文献，得到128 首处方，共178 种中药。

2.2 中药频数分析

所有处方累计的药物总频次为1403 次，频次＞15 次的中药共有24 种，出现896 次，占总频次的63.86%，前5 位的中药分别是黄芩、苦杏仁、法半夏、甘草、桑白皮。药物功效以清热化痰、止咳平喘药为主，配伍理气、化湿、活血、泻下药，见表1。

表1 频次＞15 次的中药

2.3 四气五味归经分析

分析178 种中药的四气五味归经，绘制雷达图（图1～3），显示中药四气主要为寒、温、平，药味主要为苦、甘、辛，归经主要在肺、胃、肝、脾等，以入肺经药物为主。

2.4 关联规则分析与复杂网络

应用SPSS Modeler 18.0 软件，经Apriori 算法分析得到20 组不同关联药物组合，按置信度由高到低进行排列，所有组合提升度均＞1，均为有效规则，见表2。其中紫苏子→桑白皮的关联度最高，黄芩、苦杏仁配伍出现频次最多。高频药物网络图见图4。

表2 关联规则分析结果

2.5 聚类分析

采用SPSS Statistics 26.0 对频次＞15 次的高频中药进行系统聚类分析，见图5。聚类方法为最长聚类法，将其分为5 类，统计见表3。

表3 高频中药聚类分析结果

3 讨论

中医认为COPD 属于中医“肺胀”“喘证”等范畴，多因肺失宣降，脾失转枢，肾不纳气，致气血津液输布失常，痰浊气滞，久病生瘀，痰瘀胶结，故属本虚标实之证，肺脾肾亏虚为本，痰瘀为标实之邪[9-10]。急性期患者多因风寒入里化热或痰热伏肺，而致肺气壅塞，膨膨胀满，上逆喘咳[11]。

高频药物以清热化痰、止咳平喘药为主，配伍理气、化湿、活血、泻下药。治痰者先治气，理气化湿药能调理肺气宣降，恢复呼吸节律，助运脾胃，以绝生痰之源。痰瘀为发病的宿根，活血药从瘀论治改善肺脏气血运行[12]。肺与大肠相表里，运用通腑药正是基于肺肠同治理论辨治[13]。出现频次最高的药物有黄芩、苦杏仁、法半夏、甘草、桑白皮等。李东垣言黄芩“能泻肺火而解肌热”，张山雷认为黄芩能“清上焦之火，定肺热之喘嗽”，具有抗炎、抗氧化、调节免疫、抗菌的作用[14-15]。李杲云“杏仁下喘，用治气也”，能止咳平喘，促进免疫，抑制炎症，抗氧化，润肠通便[16]。法半夏有良好的镇咳祛痰之效[17]。

四气中寒药居首取其清化直折痰热之义，温药亦用较多。《难经》曰“形寒饮冷则伤肺”，寒邪寒饮是肺病的夙因[18]。若肺热病一味以寒药为用，则伤肺脏阳气，助生痰饮，痰饮为阴邪，得温药则化、则行[19]。注重温药的运用与“治肺不远温”[20]和“病痰饮者，当以温药和之”的思想相符。五味中苦能清实热，泄湿热，痰热伤阴耗气，甘能补益气血、和中缓急，辛药开宣肺气、宣散表邪。药以归肺经为要，病久及脾肾，药入脾经培土固卫，入肾经金水相生、呼纳有度。肺火炎盛克木，归肝经平木疏肝，心主气血，药入心经以安气血运行。

在关联分析中，紫苏子与苦杏仁相配，降气平喘，为治痰壅气逆之要药；与法半夏、黄芩、浙贝母配伍，辛苦并用。桑白皮甘寒泻肺而不伤气，黄芩苦寒清解肺热，同入肺经以清肺泻热平喘[4]。石膏专解肺胃气分实热，与苦杏仁相伍，能使气分实热从大肠导出。浙贝母与黄芩解痰热、散壅滞，瓜蒌与苦杏仁能豁顽痰，茯苓、陈皮与法半夏配伍，方谙二陈汤思想，健运中焦脾土。

聚类分析中第一类方为桑白皮汤加减方，主治“肺气有余，火焰盛作喘”，临床上桑白皮汤对AECOPD痰热证确有良好疗效[21-22]。桑白皮泻肺平喘，辅以黄芩、栀子清泄肺热，热退则无以炼津生痰；紫苏子、浙贝母、苦杏仁降气化痰，诸药共奏清肺降气、化痰止嗽之功。第二类方为温胆汤加减，陈皮、茯苓健脾化湿，半夏燥湿化痰，枳实行气消痰，瓜蒌宽胸涤痰，具有温而不寒、药性平和的配伍特点，体现温化痰饮的思想。第三类方为麻杏石甘汤加减方，宣肺泄热、平喘化痰，临床用于肺胀痰热证疗效显著[23-24]，方中麻黄、桔梗宣肺泄热，火郁发之，石膏清肺润燥，鱼腥草消痈排脓。第四类方中地龙入肝经通搜经络，祛除肺络瘀血痰火，能抗凝血，抗血栓，调节免疫[25]。丹参、桃仁活血化瘀，全方共奏化痰平喘、祛瘀通络之效。血不利则为水，瘀血去痰水自消，故该方可能为治疗痰热证肺胀的临床有用新方。

综上，通过整理痰热壅肺型AECOPD 中药处方的用药频次、功效、四气五味归经，分析药对关联等，明确清肺化痰、止咳平喘为AECOPD 痰热壅肺证的基本治法，理气、化湿、活血、泻下药随证搭配。本研究揭示目前中医治疗AECOPD 痰热壅肺证的用药规律，期望为今后辨证处方提供有效的治疗思路和用药参考。