口腔前庭入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的效果

林建华 吴千富▲ 温济斌 李兰新

1.广西壮族自治区桂平市人民医院普通外科，广西桂平 537200；2.广西壮族自治区桂平市人民医院感染管理科，广西桂平 537200

甲状腺疾病是一种常见病，多发生于女性，甲状腺良性肿瘤最为常见[1]。目前该疾病需要进行手术治疗，尽管手术操作能够取得一定的效果，但传统手术由于创伤性较大，容易造成手术瘢痕；而腔镜下甲状腺手术凭借其较高的微创性及精确性，在有效切除病灶的同时，可以避免其在体表留下永久性的手术瘢痕，使得该种手术方式受到越来越多患者的青睐[2]。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术凭借其手术切口隐蔽，到达甲状腺的路径较短，微创、美容的优点，已得到广泛应用，同时为爱美人士提供了一种新的选择[3]。不过口腔前庭入路腔镜甲状腺手术能否完全替代经胸前入路腔镜甲状腺手术用于甲状腺良性肿瘤的治疗，仍然需要探讨，现广西壮族自治区桂平市人民医院（以下简称“我院”）就此两种手术效果展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年7 月至2021 年5 月我院明确诊断为甲状腺良性肿瘤、且有腔镜下甲状腺手术指征的120例患者为研究对象。纳入标准：①接受临床症状、体征、B 超以及CT 检查、病理学检查证实为良性肿瘤；②有强烈美容需求，自愿接受腔镜手术治疗；③肿瘤的最大直径＜5 cm，颈部及胸前部位皮肤组织完好；④签署关于本研究的知情同意书。排除标准：①合并严重心肺肝肾等基础疾病；②合并凝血类疾病或者功能障碍；③存在张口困难的情况；④无法主动配合手术操作；⑤临床资料缺失。

依据随机数字表法，将患者分为两组，各60例。对照组男15例，女45例；年龄22～60 岁，平均（38.56±2.44）岁；肿瘤大小2.0～4.0 cm，平均（3.15±0.56）cm。观察组男22例，女38例；年龄25～68 岁，平均（38.89±2.15）岁；肿瘤大小2.5～4.8 cm，平均（3.11±0.59）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

手术所需仪器：腔镜系统，CO2气腹系统，内镜下能量系统、超声刀、普通电刀、电凝钩、吸引器、无损伤抓钳、持针器、标本取出袋、专用拉钩、双极电凝、负压引流瓶等。

观察组实施经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术治疗。①体位摆放、麻醉处理：在医务人员帮助下，为患者摆放合适的仰卧位、颈部过伸位，采取经口或经鼻气管插管全身麻醉处理方法[4]。②消毒方案：使用碘伏原液及无菌生理盐水对患者的口腔充分冲洗3 次以上，同时使用碘伏纱布对口腔前庭部位再次连续进行3 遍消毒处理，采用无菌生理盐水对口腔前庭部位冲洗，口腔内残余的消毒液使用吸引器清除干净。③手术相关人员的站位设置：摆放麻醉机，保证机器与患者的头部具有足够的距离，施术者站在患者头侧，第一助手在术者左侧扶镜，第二助手结合不同患者的病变部位选择合适的占位负责持腔镜拉钩。④切口设计及构建：将观察孔设计在患者的口腔前庭部位，在距离下唇系带前方远离牙龈根部＞5 mm 的部位，行一条长约1 cm 的切口，斜行延伸切口至下颌骨骨面转折处，之后在患者双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜部位分别行长约5、3 mm 的纵行切口[5]。⑤构建操作空间：在观察孔部位置入直径为10 mm trocar，注入CO2气体，保证CO2的压力维持在8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，随后置入直径为10 mm 的镜头，在腔镜直视引导下用分别采用5、3 mm 带芯trocar 朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道。由左侧置入无损伤抓钳，右侧置入超声刀，沿着颈阔肌深面以此对皮瓣分离后扩大手术操作空间直至胸骨上窝，双侧空间控制到胸锁乳突肌[6]。⑥腺叶切除：切除腺体的原则和范围与开放手术一致。⑦取出标本及冲洗创面：将标本取出后放置在标本袋中，若标本较大增加取出难度，可考虑适当的扩张两侧观察孔，手术结束后，使用大量的生理盐水对手术创口反复冲洗，注意避免接触甲状腺或其他肿瘤容易种植的区域，检查出血情况无误后给予止血[7]。⑧引流管留置、切口闭合及术后处理：检查判断无明显出血情况后缝合伤口，常规留置引流管，术后常规处理，预防性使用抗生素。

对照组实施经胸前入路腔镜甲状腺手术治疗，经胸前入路手术体位与观察组一致。经口或经鼻气管插管全身麻醉，消毒上至下唇下缘，下平剑突水平，外至耳屏前、斜方肌前缘后方、上臂中线及腋前线。腔镜观察孔位于双侧乳头连线中点偏右侧1 cm，做长约1 cm竖行切口，斜行向深部游离至胸骨窝下缘；双侧操作孔于双侧乳晕内上方做纵行切口，右侧3 mm，左侧5 mm。建立空间后在腔镜直视引导下用5、3 mm 带芯trocar 朝向同侧胸锁关节方向建立操作孔隧道，置入钳夹、超声刀，游离皮瓣，扩大手术操作空间的方法同上。甲状腺手术切除腺体的原则和范围与开放手术一致，通过中间观察套管完整取出标本。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、手术出血量、伤口总引流量、术后疼痛时间、并发症发生率、患者对切口的满意度、术后颈部活动舒适度以及社会适应能力。

①常见并发症包括切口出血、喉返神经及喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象、切口感染、甲状腺功能减退等。②结合《甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018 版）》[8]制订术后切口满意度评价量表，该量表分为满意、基本满意及不满意3 个等级，Cronbach’α 系数为0.937。满意度=满意+基本满意。③采用我院自制的甲状腺肿瘤术后颈部舒适度调查量表评价患者术后颈部活动舒适度，量表包括枕头不适、辅助工具不适应、疼痛不适、体温高以及其他颈部不适等，Cronbach’α 系数为0.925。统计出现上述症状的患者占全部患者的比例。④患者术后的社会适应能力采用社会适应性自测量表[9]进行评价，量表包括活动能力（5 个项目）、社会交往状态（5 个项目）、依赖程度（5 个项目）、目前的症状及异常行为（5 个项目）等，每个项目采取0～3 级评分法，得分越高说明社会适应能力越强（49～60 分为社会适应力强，37～48 分为社会适应能力较强，25～36 分为社会适应能力一般，<25 分评为社会适应能力较差）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组手术时间、术后疼痛时间短于对照组，手术出血量、伤口总引流量少于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

2.2 两组对切口的满意度比较

观察组对切口的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组对切口的满意度比较[例（%）]

2.3 两组术后颈部舒适度比较

观察组术后枕头不适、辅助工具不适应、疼痛不适、体温高以及其他颈部不适发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组术后颈部舒适度比较[例（%）]

2.4 两组手术前后社会适应能力评分比较

术前，两组社会适应能力评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后，两组社会适应能力评分高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

表4 两组手术前后社会适应能力评分比较（分，±s）

表4 两组手术前后社会适应能力评分比较（分，±s）

注 与同组术前比较，aP ＜0.05

3 讨论

甲状腺疾病的发生多以不同年龄层下的女性作为主要发病人群，且手术作为主要的治疗手段，尽管常规的颈部入路手术也能够控制疾病的发生发展，但非常容易造成颈部瘢痕，对美观程度造成严重影响[10-11]。近年来，随着各类甲状腺良性肿瘤疾病的不断升高，加之医疗技术以及物质条件的改变，越来越多的患者更加关注自身的形象，从既往追求疾病的治愈，到现在开始更多的关注术后的外观美观程度[12]。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术作为一种新型的治疗方式，是腔镜甲状腺手术与自然孔道内镜外科手术结合的产物，该手术方式是将口腔前厅唇后翅前黏膜做一合适大小的切口，分离至颈阔肌深面。其优势在于利用口腔完成切除病灶的同时也保证获得了良好的美容效果[13-14]。结合既往经验可见，经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术具有如下特点及优势：①操作视野较为稳定，可保证器械的灵活运动及操作；②缩短了手术分离路径，减少了手术操作时间；③能够治疗双侧肿瘤性疾病，充分对低位中央区淋巴结进行彻底地清扫[15]；④口腔黏膜具有突出的修复能力，术后恢复速度较快[16-17]；⑤不会对口底重要的组织结构造成损伤，体表无明显瘢痕等。因此，可将经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术认为是当前临床工作中最合适且有前途的手术操作类型[18-19]。

本研究结果显示，与经胸前入路腔镜甲状腺手术比较，经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术时间短、手术出血量少、伤口总引流量少、术后疼痛时间短、并发症发生率低。提示经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术通过口腔更加充分地利用了腔镜的放大作用，保证了手术操作视野更加清晰，操作也更加精细，极大程度地避免对甲状腺肿瘤周围重要的血管造成损伤，减少出血量，术后疼痛也较轻，恢复速度相对较快，围手术期指标表现更好，与既往研究[20-21]报道基本一致。同时在对术后的切口满意度及术后颈部活动舒适度观察时可见，经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤获得了更好舒适度，提示经口入路具有更高的优势，原因是口腔黏膜本身修复能力较强，愈合速度较快，体表完全无瘢痕存在，具有更好的美容效果，同时也尽可能地减少了对患者术后颈部活动度及外观造成的不良影响[22-23]。口腔前庭入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的恢复速度较快且围手术期指标综合表现更好，患者能更快地恢复到日常生活，减少对术后适应能力造成的不良影响[24-25]。

综上所述，经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤可获得更好的围手术期指标，患者对术后颈部活动舒适度均较高，对切口满意度较高，且患者术后社会适应能力更强。在接下来的研究中可进一步扩大研究样本量，延长随访观察时间，从而更好地对经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的临床优势进行探讨。