腹腔镜手术与开腹手术治疗宫颈癌患者的效果比较

陈吉佳 吴玉梅 何 玥 孙雪松

首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院妇科肿瘤科，北京 100006

宫颈癌是我国最常见的女性生殖道恶性肿瘤，也是世界第四大女性恶性肿瘤[1]。作为女性生命健康的杀手，宫颈癌传统手术治疗中，Ⅰa～Ⅱ期一般选择开腹方法治疗，这种方法给患者带来的创伤很大，相关研究发现[2-3]，腹腔镜手术的创伤小，手术后恢复更快，安全性更高。本研究选取180例接受广泛性子宫切除术的宫颈癌患者进行随机对照研究，旨在比较开腹与腹腔镜两种手术方式对宫颈癌患者术后风险及自主行为能力恢复情况的影响。

1 资料与方法

1 一般资料

选取首都医科大学附属北京妇产医院妇科肿瘤科2018 年1 月至2021 年2 月接受广泛性子宫切除术的宫颈癌患者共180例进行前瞻性研究。本研究经医学伦理委员会批准。根据患者意愿分为两组，观察组接受腹腔镜手术（42例），对照组接受开腹手术（138例）。年龄25～68 岁，平均（47.79±11.64）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄＞18 岁且能正常沟通；②肿瘤组织经病理学医师诊断为宫颈癌，患者接受广泛性子宫切除术；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①既往患有严重慢性疾病或精神疾病，对研究无法做到顺利配合；②术前存在排尿、排便或自主行为能力异常；③既往接受过开腹手术或腹腔镜手术；④存在手术禁忌证或对麻醉药物耐受。

1.3 护理方法

本研究纳入的宫颈癌患者，手术均由受过专业训练的高年资妇科肿瘤医师完成，手术方式采用开腹广泛性子宫切除术和腹腔镜广泛性子宫切除术。①术前护理干预。术前准备工作。术前由护士提示患者完善B 超、心电图、肝肾功能、血常规、大小便常规及凝血酶原测定等术前常规检查。术前3 d 让患者进食无渣流食。术前12 h 禁食水，对患者行阴道冲洗及灌肠术前准备。此外，术前对患者进行心理护理，开展个体健康教育，和患者构建良好的医患关系。②术中护理。关注各项指标。护理人员时刻关注患者身体指标，提供良好手术环境。要积极配合手术医生的各项操作，确保患者术中安全。③术后护理干预。术后实时关注患者各项体征。术后患者返回病房平卧6 h，每隔30 min监测患者的血压、心率及呼吸情况。结合患者疼痛情况，注射止痛药或使用镇痛泵。术后心理护理。术后护理过程中与患者进行沟通交流。放松训练。术后为了让患者各项身体机能得到早日恢复，让他们接受肌肉放松训练。每天1～2 次，出院后继续坚持、相互支持。安排疾病相同的患者住到同一间病房当中，让患者相互交流，分享经验，给予适当药物治疗。若患者有严重的抑郁、焦虑等情况，遵医嘱让患者服用抗精神病的药物。

1.4 观察指标

①术中指标。手术麻醉时间、术中出血量、术中脏器粘连发生率。②术后指标。包括术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、拔引流时间及拔尿管时间。③焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分。SAS SDS 评分中＜50 分表示无焦虑、抑郁，50～＜60 分表示轻度焦虑、抑郁；60～70 分为中 度焦虑、抑郁，＞70 分为重度焦虑、抑郁。④并发症发生率。统计泌尿感染、切口感染、深静脉血栓及发热等并发症的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较

两组手术麻醉时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组术中出血量及术中脏器粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术中指标比较（±s）

表2 两组术中指标比较（±s）

2.2 两组术后自主行为能力恢复情况比较

两组住院时间、术后首次排便时间、术后首次下床活动时间及术后引流时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组术后首次排便时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后自主行为能力恢复情况比较（d，±s）

表3 两组术后自主行为能力恢复情况比较（d，±s）

2.3 两组治疗前后SDS、SAS 评分比较

治疗前，两组SDS、SAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组SDS、SAS 评分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后SDS、SAS 评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后SDS、SAS 评分比较（分，±s）

注 SDS：抑郁自评量表；SAS：焦虑自评量表

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

3.1 宫颈癌患者的手术方式

目前宫颈癌的诊治多采用手术和放化疗相结合的方法，其中最有效的是广泛性子宫切除术[4]。然而，因该手术的创面较大，严重影响患者术后的自主行为能力。21 世纪以来，微创手术具有创伤小、疼痛轻、术后不留疤痕的优点，得到广泛应用[5-6]。更多研究发现，腹腔镜和机器人辅助手术在各种良、恶性疾病的治疗中取得了比传统的开腹手术更好的效果[7-8]。最新的数据显示，使用腹腔镜手术可能会对宫颈癌患者的长期预后产生负面影响[9-11]。腹腔镜术后的肿瘤局部复发率高于开腹广泛性子宫切除术，严重影响了宫颈癌患者的术后生存情况[12]。

一项国内研究报道了影响宫颈癌患者对手术方式选择的偏好因素[13]。该项研究显示，居住在城市地区的＜60 岁的患者更有可能接受腹腔镜手术。在大容量医院和肿瘤专科医院接受治疗的宫颈癌患者则更倾向于接受开腹手术，原因可能是开腹手术对宫颈癌的病灶清除更彻底[14]，并且开腹手术中临床医生可以触摸到淋巴结，便于进行腹腔内淋巴结清扫[15-16]。

3.2 腹腔镜手术对宫颈癌患者自主行为能力的影响

宫颈癌患者接受手术后，术后疼痛与自主行为能力丧失可导致患者心理应激，患者的依从性降低，不利于术后康复。

第一，传统开腹手术。患者需要承受的创伤比较大，不仅需要面临着身体方面的疼痛，还要承担精神方面的压力[17]。患者会因为切除子宫，影响到他们的家庭、婚姻、工作等。还会在手术后产生抑郁、焦虑、自卑等心理，继而影响到患者的术后心理状态和生活质量[18]。SDS 和SAS 评分分别用来评价患者的焦虑和抑郁情况。患者在接受手术治疗后，发生改变的不仅是他们的身体指标还有生理指标[19-20]。所以在采用焦虑抑郁评分时，采用开放手术的患者得到的评分值也比较高。

第二，腹腔镜手术方式。腹腔镜手术属于微创手术中的一种，可以减少患者承担的创伤，也会缓解患者的心理压力。患者在接受腹腔镜手术治疗宫颈癌时，腹腔镜可以让镜下组织放大5～7 倍，让术中的视野变得更加开阔和清晰[21]。手术视野周围组织的解剖与组织也都变得更清楚，便于对盆腔、腹腔脏器与肿瘤转移情况有更全面地了解[22]。

宫颈癌治疗当中采取腹腔镜手术需要操作者掌握更娴熟的腹腔镜操作技巧和牢固的解剖学知识[23]。实际操作要做到：第一，将闭孔淋巴结、髂外和骶前淋巴结切除时，避免伤害到患者的闭孔静脉。第二，在清扫腹主动脉周围淋巴结时，需要采用超声刀彻底凝固对应切除的组织，避免不彻底止血导致更严重的出血情况。第三，适合采用超声刀来对子宫韧带进行切割，若发现在手术当中出现出血情况，要使用双极电凝完成止血[24]。

一项国内研究结果显示，在宫颈癌患者中，腹腔镜手术更易发生术后并发症，尤其是术中输尿管损伤和输尿管阴道瘘[25]。本研究今后将完善此方面的数据。

3.4 研究局限性

本研究存在以下局限性：①患者在选择手术方式时，可能受到医师操作困难，手术耗时长等影响；②护理人员可以适当增加自主行为能力相关指标的观察与分析，进一步完善宫颈癌患者术后自主行为能力恢复的影响因素分析；③本研究进行观察与分析的指标有局限性，未考虑分析输卵管切除及卵巢切除等其他手术带来的影响，后续开展针对宫颈癌手术及护理方式的研究，以期观察更有说服力的指标。

综上所述，开腹手术是影响术后患者排气功能恢复的不利因素，护理人员应加强对开腹手术患者的护理，还要充分发挥腹腔镜技术的应用优势。