斯特鲁普测试对轻微性肝性脑病的诊断价值

王 腾， 朱伊静， 赵守松

蚌埠医学院第一附属医院 感染性疾病科， 安徽 蚌埠 233000

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是肝硬化并发症中一种以神经精神异常为主要表现的综合征。轻微HE(MHE)是HE的早期阶段，患者无明显临床症状，难以被觉察到有异常的人格或行为变化，且神经系统体征正常，只能依靠较为复杂、耗时的神经心理学测试诊断[1]。MHE将损害患者的日常生活能力，易进展为显性HE，增加再次入院和死亡的概率[2]。本研究旨在采用HE心理学评分(psychometric hepatic encephalopathy score, PHES)中的数字连接试验 A(number connection test，NCT-A)、数字符号试验(digit symbol test，DST)及动物命名试验(animal naming test，ANT)对肝硬化患者进行MHE筛查，同时行斯特鲁普(Stroop)测试，探讨Stroop测试对MHE的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年8月—2021年3月于本院感染性疾病科住院治疗的肝硬化患者。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)肝硬化诊断符合2019年《肝硬化诊治指南》[3]的诊断标准。排除标准：(1)存在不可控制的影响认知功能的神经系统疾病或精神疾病；(2)过去1个月内曾服用催眠、镇静等精神类药物；(3)过去1个月内有饮酒史；(4)有视力障碍或者色盲。

1.2 研究方法 所有肝硬化患者均行NCT-A、DST、ANT及Stroop测试。NCT-A是将数字(1～25)随机分布在纸上，要求受试者用笔将1～25按顺序连接起来。DST是在随机分布的数字(1～9)下面填写相对应的符号，受试者先在练习测试中熟悉数字和符号，然后在90 s内完成测试，最后计算总得分[4]。ANT是要求受试者在1 min内说出尽可能多的动物的名字，最后统计所说出的总数(排除错误和重复结果)[5]。Stroop测试是一项精神运动速度和认知灵活性的测试。根据颜色和字符的刺激是否一致将测试分为“Off”和“On”两个部分。相较于“Off”部分，“On”部分更有挑战性，难度更大，要求受试者准确选出所呈现的汉字的颜色，而不是汉字本身所代表的颜色。例如，“绿”以蓝色所表示，正确的反应是蓝色，而不是绿色。Stroop测试的结果为完成“Off”及“On” 两个部分的总时长[6]。每个肝硬化患者将连续完成以上测试。NCT-A、DST及ANT均阳性即可诊断为MHE。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入肝硬化患者96例，其中男85例，女性11例；年龄27～65岁，平均(48.07±9.25)岁。平均受教育年限(7.18±2.56)年；Child-Pugh A级35例，B级37例，C级24例；乙型肝炎肝硬化(包含乙型肝炎合并酒精性肝硬化、药物性肝硬化)患者84例，酒精性肝硬化5例，其他病因7例。NCT-A、DST及ANT阳性确诊MHE患病率为30.21%(29/96)，MHE患者与无MHE患者的一般资料比较详见表1。Child-Pugh A级患者MHE患病率为28.57%，B级为27.03%，C级为37.50%，3组间患病率无统计学差异(P>0.05)。

2.2 Stroop测试、NCT-A、DST和ANT对MHE的诊断价值 绘制ROC曲线，Stroop测试Off+On时长诊断MHE时的截断值为212.49 s，AUC为0.845，敏感度为93.10%，特异度为64.20%。各项测试ROC曲线结果详见图1、表2。

表1 MHE患者与无MHE患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between patients with MHE and without MHE

表2 Stroop测试、NCT-A、DST和ANT对MHE诊断的 ROC曲线结果Table 2 ROC curve results of Stroop test, NCT-A, DST andANT for MHE diagnosis

图1 Stroop测试、NCT-A、DST和ANT用于肝硬化MHE 诊断的ROC曲线

2.3 Stroop测试与NCT-A、DST、ANT的相关性 Pearson相关系数分析结果显示，Stroop测试结果中的On+Off时长、On时长与NCT-A呈中等相关(r值分别为0.580、0.590，P值均<0.01)，Off时长与NCT-A呈强相关(r=0.620，P<0.01)；On+Off时长、On时长、Off时长与DST均呈强相关(r值分别为-0.650、-0.650、0.630，P值均<0.01)。

3 讨论

MHE会降低肝硬化患者的生活及睡眠质量[7]。有研究[8]采用生物力学工具评估肝硬化患者的运动表现，发现MHE患者在步态和平衡方面表现较差，可能导致较高的摔倒风险。 2020年一项德国的调查[9]表明，仅26.70%的胃肠病科医生对首次确诊肝硬化患者行HE相关筛查，而53.70%的全科医生甚至不了解MHE。

据统计[1]，肝硬化患者MHE患病率为30%～84%。2013年，我国一项涉及16家医院的研究[10]将NCT-A、DST均异常作为MHE的诊断标准，结果显示，肝硬化患者MHE患病率为39.90%，且不同Child-Pugh分级的患者MHE患病率存在差异，Child-Pugh C级患者患病率最高。2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[1]建议在PHES的基础上增加一项新的神经心理学测试(ANT、姿势控制及稳定性测试、多感官整合测试)或相关辅助检查阳性才能确诊MHE。本研究即采用NCT、DST及ANT均阳性作为MHE诊断标准，在96例肝硬化患者中检出MHE患病率为30.21%；但不同Child-Pugh分级患者MHE患病率未见统计学差异，考虑日后进一步扩大样本量分析验证。

MHE的早期诊断和及时干预可以改善其预后和生活质量[1,10]，因此住院的肝硬化患者应常规筛查MHE。目前诊断MHE的方法主要是PHES，包含NCT-A、NCT-B、DST、轨迹描绘试验、系列打点试验5个子测试。2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[1]将其作为诊断MHE的必备条件之一，但有报道[11]指出PHES测试不够敏感，约40%被PHES诊断为无MHE的肝硬化患者在至少2次心理测量测试中失败，表现出某些方面的神经功能缺损。并且，PHES易受年龄及教育程度的影响，需要专家解释。

Stroop测试是一种可在床边进行的、无需专业设备、结果易读的计算机化的心理学测试手段，具有良好的重测信度，且不同设备类型(智能手机或平板电脑)对测试结果均无影响[11]。一项针对65岁以上人群的多中心研究[12]验证了Stroop测试对诊断老年肝硬化患者MHE具有高敏感度，对年龄、性别和教育程度调整后可检测出受试者的认知障碍。本研究证实，以Stroop测试Off+On时长>212.49 s诊断MHE时，AUC为0.845，敏感度为93.10%，特异度为64.20%。进一步分析显示，Stroop测试与金标准PHES中的DST呈强相关性。既往研究[13]也发现Stroop测试的特异度较低(59.30%)，研究人员尝试联合诊断方案发现，将Stroop测试阳性及NCT-A或系列打点试验阳性作为诊断标准时，敏感度提升至81.00%，特异度为91.90%。

ANT作为一种语义流利性测试，被Campagna等[5]研究证实是临床检测肝硬化患者MHE的快速工具。但一项德国研究[14]指出，采用前述研究的诊断标准，ANT对MHE的诊断能力很低。我国也有研究[15]指出，采用ANT诊断MHE时需要校正年龄以及受教育时间。

综上所述，MHE的诊断方法大多基于PHES，然而PHES耗时长，测试结果需要专业人员的解释，且教育年限较低的患者不易接受，因此亟需一项临床更加易于操作的测试开展MHE筛查。在国外，Stroop测试和ANT已开展了大量研究，被证实是诊断MHE的简便可靠工具。目前，亟需建立一个基于我国患者病情和基本情况的Stroop测试诊断标准，以简化MHE筛查过程，使更多肝硬化患者获益。

伦理学声明：本研究方案于2021年2月1日经由蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批，批号：2021KY006。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：王腾负责设计研究方案，设计论文框架，统计分析，撰写论文；朱伊静负责实施研究过程，采集整理数据；赵守松负责提出研究选题，修订论文，确定研究方案并提供指导性支持。