基因6型慢性丙型肝炎的流行病学特征及抗病毒疗效分析

黄锦妮， 江建宁， 梁丹丹， 龙诗雨， 董国珍， 苏 曼， 李继娇， 滕春玲， 张 萍， 苏明华

广西医科大学第一附属医院 感染性疾病科， 南宁 530021

HCV具有较高的人群易感性，广泛散布在全球各地的所有年龄、性别、种族和地区人群中。近十年来，全球慢性丙型肝炎(CHC)患病率增加至2.8%，总感染人数超过1.85亿。慢性HCV感染是导致肝硬化、肝细胞癌(HCC)、肝衰竭等肝脏疾病的关键因素，每年因感染HCV致死的患者高达35万例。我国一般人群HCV感染者约560万，考虑加上高危人群和高发地区的HCV感染者，合计可达1000万[1-3]。急性HCV感染很少被诊断，约80%的患者会进展为慢性感染,且一般无明显临床特征，若未及时有效抗病毒治疗，持续的HCV感染能引起肝脏的氧化应激和脂肪变性，从而增加导致癌变的基因组突变风险[4-5]。基因6型目前已知共有29种亚型(表示为6a～6xf)，是一个亚型丰富、遗传多样性高的基因型，有研究[6]表明，基因6型较非6型患者发生HCC的风险高，且合并肝硬化者更易进展为HCC。因此，了解和认识HCV基因6型的防治与“丙型肝炎消除”关系紧密。在直接抗病毒药物(DAA)问世之前，我国对于基因6型CHC患者的治疗方案为PR方案[聚乙二醇干扰素联合利巴韦林(ribaririn,RBV)]，此方案疗效不佳、疗程长、严格的干扰素适应证、诸多药物副作用等种种因素导致接受PR治疗的人群日益减少，9%～15%的患者在临床药理试验研究中因严重不良事件而停止治疗[5,7]。第一个DAA于2011年上市，随着疗程短、直接作用不同靶点、持续病毒学应答(SVR)率高、安全性高、依从性好的DAA不断完善及面世，DAA逐渐成为丙型肝炎治疗道路上的主流。临床研究显示，基因6型CHC患者用DAA治疗后可获得较高的SVR率，但真实世界的情况是否与临床研究的结果一致有待商榷，为此，本研究对基因6型CHC患者流行病学特征和抗病毒治疗的效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年12月—2020年12月在本院感染性疾病科诊治的97例基因6型CHC患者(均为广西户籍)。其中62例进行抗病毒治疗，分为干扰素治疗组(22例)和DAA治疗组(40例，均为初治患者)。排除合并酒精性、药物性、遗传代谢性、中毒性及自身免疫性等因素所致肝损害，肝衰竭，依从性差，合并心、脑、肺等严重原发疾病，精神疾病及孕妇或哺乳期的患者。

1.2 研究方法 入组患者根据2011、2014、2016年欧洲肝病学会(EASL)、2016年世界卫生组织(WHO)、我国《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]分别采用不同的干扰素方案及DAA方案进行治疗，干扰素组方案：PR方案、PR+索磷布韦(sofobuvir，SOF)，疗程24～48周；DAA组方案：SOF联合维帕他韦(velpatasvir，VEL)(无论有无合并代偿期肝硬化，疗程均为12周)、SOF联合来迪派韦(ledipasvir，LDV)(无论有无合并代偿期肝硬化，疗程均为12周)、SOF联合达卡他韦(daclatasvir，DCV)(无论有无合并代偿期肝硬化，疗程均为12周)、SOF联合RBV(疗程24周)，具体治疗方案见表1。收集患者治疗前1周、治疗第4周、停药时、停药后第12周(干扰素组加测停药后第24周)的HCV RNA、肝功能、血常规、肾功能等指标，HCV RNA采用实时荧光定量PCR法，<15 IU/mL为阴性。HCV RNA为评估疗效的主要指标，肝功能为次要指标，血常规及肾功能为药物不良反应评估的主要指标。比较不同方案在治疗第4周(RVR)、停药时(Epoint)、停药后第12周(SVR12)的病毒学应答率及药物不良反应。

表1 不同治疗方案及疗程Table 1 Different treatment plans and courses of treatment

2 结果

2.1 流行病学特征及基线资料 97例基因6型CHC患者平均年龄(41.97±10.12)岁，30～40岁感染者占比最高，为47.4%(46/97)。静脉吸毒是主要传播途径，主要分布在30岁～40岁(47.4%)。97例基因6型CHC患者中62例患者接受抗病毒治疗，其中干扰素治疗组22例，DAA治疗组40例(非肝硬化33例，代偿期肝硬化7例，均为初治患者)，DAA组患者治疗前1周的平均HCV RNA为122.0(8.3～320.0)×105IU/mL(表2)。

表2 97例患者流行病学特征及基线资料Table 2 Epidemiological characteristics and baseline dataof 97 patients

2.2 疗效分析 干扰素治疗组总体治疗RVR、Epoint、SVR12、SVR24率分别为81.8%(18/22)、86.4%(19/22)、81.8%、81.8%，其中1例患者在疗程结束停药3个月后出现复发。但干扰素治疗组联合用SOF的SVR12率为100%。DAA治疗组总体的RVR率为87.5%(35/40)，Epoint、SVR12率均为100%，未发现治疗失败或复发的患者。不同方案虽RVR率不同，但SVR12率均为100%。不同方案的SVR率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组各方案的RVR、Epoint、SVR12率见图1。

图1 不同治疗方案的病毒学应答率

2.3 肝硬化对DAA治疗组的影响 40例DAA治疗组患者分为代偿期肝硬化组(n=7)和非肝硬化组(n=33)，2组在基因亚型、治疗前HCV RNA水平比较均无明显统计学差异(P值均>0.05)，代偿期肝硬化组年龄为46(46～51)岁，非肝硬化组年龄为41(37～42)岁，两组SVR12率均达100%。有2例非肝硬化患者合并HBV(用恩替卡韦抗病毒)，1例非肝硬化患者合并格林-巴利综合征(用激素+泮托拉唑)；1例代偿期肝硬化患者合并艾滋病(用HAART方案AZT+3TC+EFV)，SVR率也达100%。本研究组中所有治疗前肝功能异常(即ALT、AST升高)者疗程中均未使用护肝药，在抗病毒治疗后肝功能均恢复正常。

2.4 安全性比较 干扰素治疗组中有11例(PR方案8例，PR+SOF 3例)出现乏力、头晕、头痛及血液系统异常(包括中性粒细胞减少、贫血)等不良反应多，停药后上述不良反应均好转恢复，有1例患者因副作用暂停治疗；DAA治疗组有5例(SOF+LDV 2例，SOF+DCV 2例，SOF+RBV 1例)出现乏力、头晕、头痛及血液系统异常，但治疗过程监测均无肾功能损害及中止治疗者。

3 讨论

HCV是黄病毒科的单股正链RNA病毒，编码约3000个氨基酸的多蛋白前体，前体被切割成至少10种不同的蛋白质，包括核心蛋白区、包膜蛋白区以及非结构蛋白[9-10]。目前已报道的HCV可分为7种主要基因型及超过100种亚型，本研究探讨的基因6型主要在东南亚国家及周边地区流行，其中老挝的基因6型占总HCV感染率高达95.6%[9,11-12]。基因6型常见于我国南部及西南地区。近年来，感染途径的改变及世界文化交流日益增多等因素导致我国基因6型在区域和人群HCV流行中所占比重越来越大[13]。既往研究[14]表明，我国基因6型CHC患者主要亚型为6a型。本文也提示广西地区基因6型患者中6a型为主要流行亚型，男性比女性更常见于基因6型的感染，这可能与性别之间不同的习惯和行为有关。马来西亚的一项研究[15]也提示基因6型多见于男性。20世纪90年代后，输血安全不断被完善，输血感染HCV发生率逐年下降，静脉吸毒在HCV的传播中发挥着重要作用。本研究静脉药瘾者占明确传播方式者63.1%，且感染者以30～40岁居多(47.4%)。国内研究[16]也提示40岁以下和静脉药瘾史是基因6型的独立预测因子。唐维等[17]和韦智等[18]研究也表明，广西地区丙型肝炎基因6型患者主要为有静脉药瘾史且年龄大多<40岁。

在DAA问世之前，对于基因6型CHC患者的治疗方案主要为PR方案，持续治疗24～48周。该方案的SVR率仅有65%～85%，药物副作用多[6]。该方案治疗周期长、干扰素的严格适应证及频繁的医院复查监测，导致接受PR方案治疗的人群部分不能耐受，目前国内外指南已不推荐该方案。随着疗程短、直接作用不同靶点、SVR率高、安全性高、依从性好的DAA陆续上市，已成为CHC患者抗病毒治疗的首选方案。基因6型虽为结构复杂、亚型丰富的基因型，对DAA的治疗有着高SVR率及低复发率。本研究中PR方案组的SVR率为81.8%，8例患者出现流感样症状、血液系统异常等副作用，且有1例患者在结束疗程3个月后出现病毒学复发。PR+SOF方案组有3例患者出现药物不良反应，虽该方案也获得100%的SVR12，但干扰素有一定的不良反应；DAA组中SOF+RBV方案的RVR率为60%，虽Epoint、SVR12率均为100%，但其方案疗程长，用RBV副作用大，现有指南已不推荐用这两种方案。2016年EASL指南中的SOF+DAC方案虽可覆盖常见的基因型，SVR率可达95%～100%，本研究中该方案的RVR、SVR12率分别为90.9%、100%，但该方案对基因6型患者的有效性数据未发布，相对于丙通沙及夏帆宁等方案其应答率稍低及药物-药物相互作用较常见。本研究中SOF+VEL、SOF+LDV方案的Epoint、SVR12率均为100%。DAA治疗组中无一例治疗失败或复发，DAA治疗的SVR率较干扰素方案明显提高，结合《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]，认为6型初治的CHC患者采用SOF/VEL 12周或SOF/LDV 12周的方案治疗较佳。DAA治疗组里未获得RVR率的患者均无肝硬化且未合并其他疾病，治疗前HCV RNA为(1.63±0.70)×107IU/mL较获得RVR率患者的病毒载量(5.80±7.20)×107IU/mL低，可见患者未获得RVR率可能与肝硬化、合并症及病毒水平无关，也不影响SVR12率。

国内基因6型的CHC患者DAA治疗的临床研究及真实世界研究SVR12率均达100%，无治疗失败及复发患者[8]，但国外研究发现基因6型的CHC患者用DAA治疗的SVR12率并未达100%，缅甸的真实世界研究发现基因6型患者治疗失败的原因与诊断为肝硬化有关，尤其失代偿期肝硬化患者被认为是疗效欠佳的人群[19-20]。DAA治疗组7例代偿期肝硬化患者SVR12率可达100%，其中2例采用SOF+LDV方案治疗的肝硬化患者并未联合RBV治疗或延长治疗疗程，也取得100% SVR12率，提示基因6型代偿期肝硬化患者用SOF+LDV12周的方案也是可行的。巴基斯坦的一项研究[21]显示，基因6型CHC患者发生肝硬化率低，本研究97例患者中肝硬化只有7例，占7.22%，提示在我国基因6型的CHC进展为肝硬化比率不高，这可能也是基因6型CHC获得较高SVR率的原因之一。基线耐药相关替代(RAS)是否影响治疗的SVR率，阳光等[22]对广西地区基因6型CHC患者进行NS5B区耐药突变位点检测，发现其突变率为7.9%，主要耐药突变位点为V494A，但患者DAA治疗后均获得100%的SVR12率。有研究[23-24]显示，在经历病毒学突破的患者中发现NS3和NS5A RAS，但患者SVR率仍较高。可见基因6型CHC基线RAS对治疗效果影响不大。

目前基因6型CHC的治疗方案有多种，笔者团队认为SOF+VEL、SOF+LDV方案是较好的治疗方案，由于本研究样本量有限，仍需在临床实践中扩大患者例数，最大程度的简化丙型肝炎诊治及监测流程，努力为2030年WHO的消除肝炎目标做出贡献。

伦理学声明：本研究方案于2020年12月29日经由广西医科大学第一附属医院伦理委员会审批，批号：伦审2020(KY-E-187)号，患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：黄锦妮对研究数据进行了获取分析及解释过程，并修改文章关键内容；江建宁、苏明华负责研究的思路或设计，参与修改文章关键内容；梁丹丹、龙诗雨、董国珍、苏曼、李继娇、滕春玲、张萍参与研究数据的获取分析过程。