目标性功能训练对脑出血术后患者预后的影响

欧永杰，王艳艳，张世杰，钟嘉仪，李旭明

东莞市康复医院，广东 东莞 523000

0 引言

脑出血（ICH）是指原发性非外伤性的脑实质出血，具有极高的致残率以及致死率，颅内血肿清除术虽然可以清除血肿，减轻血肿对脑神经的压迫，缓解症状，但术后仍存在神经功能以及认知功能缺损状况，影响预后[1]。针对此状况临床通常会在术后予以患者康复锻炼，以此达到改善神经以及认知功能的目的，但是该类功能训练内容广泛且缺乏连续性，致使干预效果不尽如人意[2]。目标性功能训练是一种循序渐进的训练方式，在患者恢复的不同阶段辅以不同内容的训练方案[3]，用于该疾病的干预可能会有效。基于此，本院进行相关研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将本院2019年3月-2020年9月收治的51例脑出血患者分为两组对照组（n=25）和观察组（n=26）。对照组男14例，女11例；年龄60～70岁，平均（65.36±4.01）岁；出血时间5～54h，平均（40.21±3.35）h；出血部位：基底核9例，丘脑7例，小脑5例，脑叶区4例；文化程度：小学5例，初中8例，高中8例，大学及以上4例。观察组男15例，女11例；年龄60～70岁，平均（65.54±4.21）岁；出血时间5～53h，平均（40.34±3.41）h；出血部位：基底核8例，丘脑8例，小脑5例，脑叶区5例；文化程度：小学6例，初中8例，高中8例，大学及以上4例。上述资料两组患者对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得我院伦理委员会批准且患者及其家属均已签署知情同意书。

纳入标准：①符合脑出血的诊断标准[4]；②出血量为30～50mL，须行颅内血肿清除术者；③发病时间小于72h。排除标准：①伴有严重心、肝、肾等重要器官器质性病变者；②伴有严重意识障碍或精神障碍疾病者；③伴有颅内感染等疾病者；④依从性差者。

2.1.3 物品准备 术前了解术式，熟悉手术步骤，做好充分的物品准备。脊柱常规器械、矫正内固定器械1套(压缩棒、撑开棒、预弯器、开路器、螺丝钉、椎板钩和关节钩等)、手控高频电刀、气动磨钻、C臂机和自体血回输机和恒温箱等。检查性能，确保正常使用。预约术中脊髓监测。

1.2 方法

两组均由同一主刀医生行颅内血肿清除术，术后遵医嘱予以补液治疗以及常规饮食、起居以及药物干预等。

对照组给予术后常规康复训练：术后患者返回病房后，根据其恢复情况予以康复训练。

在实际使用中，步进控制器需要配合焊接控制器协调工作，当整流子片数比较少时，其焊接热量主要由焊接控制器精确控制，焊接过程中无须调整设定好的焊接时间，焊接一气呵成，步进控制程序启动焊接控制器后，通电时间无变化。当整流子片数比较多时，在焊接进行时，为了防止余热对后面焊点的影响，需要减少焊接时间，而每次手工调整焊接时间既不现实也不方便，通过设计带衰减功能的步进控制程序，实现了不间断连续焊接，保证了焊点前后一致性，提高了生产效率。

观察组给予目标性功能训练：

除电腐蚀影响造成断缆外，由于工程建设时的安装不到位，在悬垂金具处光缆与铁塔较劲受风偏与张力的影响，光缆与铁塔发生摩擦，造成光缆表层受到损伤，如图2所示。建议在设计和安装过程中，合理选择ADSS光缆挂点，在可能与光缆发生摩擦的铁塔上采取双悬垂金具挂点方案，并在现场施工时注意细节和要点把握，规范操作，避免磨损出现，提前预防断缆发生。

（2）计划实施：①近期目标，术后返回病房置患者于仰卧位，待麻醉清醒后，取合适的体位，提高舒适度；在家属的协助下置其健侧下肢于患侧下肢上，且将患侧大腿移至床边，使其自然弯曲，处于公功能位；②中期目标则为术后三个月的训练计划，按照计划实施方案，嘱患者从坐位开始训练，逐步过渡到站立、直到可以助助行器行走。首先，进行站立训练，训练初期扶墙站立，逐步缓慢的移动双脚，此时上肢应处于直立状态；其次，训练认知功能，以讲故事、读书籍等方式对其认知功能进行训练，并且在此过程中进行提问，一方面可以掌握认知功能恢复情况，另一方面也可以锻炼记忆力；最后，待其能完全平衡站立时可以借助助行器逐步行走，每天行走总距离不超过20m，时间不长于15min；③远期目标为术后6个月的计划，患者可从借助助行器行逐渐过渡到自行行走，继而对其智力、记忆力以及语言进行相应的训练。借助助行器自行走一段时间后，可恢复至自行行走，增加行走距离，行走路线可从直线平地行走转为上下楼梯，上下楼时间不超过5min；待其能自行行走后，在家属的协助下可以进行扫地等简单轻体力家务劳动；嘱患者每天阅读绘本，然后将绘本中的内容通过语言表达的方式复述，以此锻炼智力以及语言功能。

虽然随着年龄增加，听力退化不可避免，但我们可以通过积极的生活方式干预，科学用耳，达到保护听力的目的。老年人在日常生活中，要注意这些预防事项：

（1）制定康复训练计划：训练计划包括近、中、远期目标。

以上干预措施持续6个月。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组患者认知功能、神经功能、生活质量和躯体症状。

干预前两组NHISS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后两组NHISS评分均低于干预前且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

干预前两组患者定向力、记忆力、回忆能力、语言能力和注意力以及计算力对比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后两组上述得分均高于干预前且观察组高于对照组（P＜0.05），见表1。

（3）生活质量：干预前以及干预6个月后运用Barthel指数评定表（BI）[7]和脑卒中生存质量量表[8]（QOF）评分评价患者生活质量，其中BI量表总分100分；QOF量表总分10分，分越高，生活质量越高。

（4）躯体症状：干预前以及干预6个月后采用Fugl-Meyer评分量表[9]（Fugl-Meyer assessment scale,FMA）对患者躯体症状进行评价，包括运动（50个条目）、感觉（12个条目）、平衡（7个条目）、关节活动度（22个条目）和疼痛（22个条目）5个维度每个条目分值为0～2分，满分为266分，分越高患者躯体症状越好。

1.4 统计学分析

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者认知功能对比

（2）神经功能：干预前以及干预6个月后运用NHISS[6]量表评价患者神经功能，本表总分42分，分越高神经受损越严重。

表1 两组患者认知功能对比（，分）

表1 两组患者认知功能对比（，分）

注：*P＜0.05，与干预前组内比较。

2.2 两组患者神经功能对比

（1）认知能力：干预前以及干预6个月后运用智力状态检查量表(MMSE)[5]评价患者认知功能，该量表包括定向力（10分）、记忆力（3分）、回忆能力（3分）、语言能力和注意力（9分）以及计算力（5分）5个维度，分值越高表明患者认知功能越好。

表2 两组患者神经功能对比（，分）

表2 两组患者神经功能对比（，分）

2.3 两组患者生活质量对比

干预前两组患者BI以及QOF评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后两组BI以及QOF评分均高于干预前且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量对比（，分）

表3 两组患者生活质量对比（，分）

注：*P＜0.05，与干预前组内比较。

2.4 两组患者躯体症状对比

干预前两组运动、感觉、平衡、关节活动度和疼痛评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后两组运动、感觉、平衡、关节活动度和疼痛评分均高于干预前且观察组高于对照组（P＜0.05），见表4。

高职教育的人才培养质量与社会需求之间的矛盾已成为人们关注的重点，产生这一矛盾的主要原因是由于高素质应用型人才的培养目标与具有明显学科化倾向的课程模式不协调造成的。职业教育强调校企合作、工学结合,不进行课程改革是很难落实的[1]。

表4 两组患者躯体症状对比（，分）

表4 两组患者躯体症状对比（，分）

注：*P＜0.05，与干预前组内比较。

3 讨论

脑出血手术是治疗脑出血的有效手段，可以减轻血肿对脑神经的压迫，而术后予以功能锻炼，通过对损伤神经元进行重塑，促进轴突和树突的再生，不仅能降低致残率还可加速其神经功能的恢复，因此临床通常会在术后指导患者进行功能锻炼，目前临床现存的功能锻炼较零散，无完整的训练计划，且该类患者功能锻炼时间久[10]，导致干预效果不尽如人意。目标性功能锻炼是根据患者恢复的情况，循序渐进的增加锻炼难度，一方面符合疾病的恢复进程，另一方面该方案是一个完整的训练方案，可能会弥补常规训练的不足。

本研究中观察组Fugl-Meye各维度评分均高于对照组（P＜0.05），说明目标性功能训练可改善脑出血患者躯体症状。可能的原因是目标性功能锻炼具有完整的训练进展，根据疾病恢复的不同阶段设立近、中以及远期目标，加强对患者的管理，并且在上一个期内容完成后，紧接着进行下一期内容，并且逐步的增加训练内容，由简到繁，循序渐进，使患者在心理上更能够接受功能锻炼，以此调动其积极性，使得功能锻炼的效果最大化，进而逐步提高其躯体症状，这与张惠玉[11]的研究结果一致。

本研究中观察组MMSE各维度评分高于对照组，NHISS评分低于对照组，观察组BI和QOF评分均高于对照组（P＜0.05），说明目标性功能训练通过改善该类患者认知功能以及神经功能，进而提高生活质量。由于脑出血患者神经功能在发病后几天开始恢复，而本研究中近期目标在患者术后予以相应体位摆放，通过正常摆放正确的体位，抑制异常运动模式的发生，诱导正常反射，减轻手指、肘关节以及腕关节屈曲、前肩旋前等的发生，增加关节稳定性，建立正常躯体症状，不仅为后期进行站立以及行走作铺垫，还可对其神经功能进行初步调节[12]；其次中期目标中患者可逐步过渡至站立以及借助助行器行走，该方式不仅可有效预防肌肉萎缩，还可增加下肢的感觉尤其是患侧感觉，有序地增加肢体活动范围，缓解下肢肌张力，进一步改善平衡能力，一方面可以改善患者生活质量，另一方面提高患者的信心，形成一个良性循环。最后远期阶段患者可以进行行走并且对其语言、智力以及记忆力通过阅读书籍等方式进行训练，可以刺激脑神经因子分泌，进而促进神经功能以及认知功能的恢复。整个训练计划环环相扣，可以增加患者的依从性，确保方案的顺利实施。

举行典礼的广场上挤满了人，那个捡到鼻子的小孩站在颁奖台上，结结巴巴不知说什么才好：“我……看到有个人掉了鼻子，我就捡起鼻子追了上去，因为跑得飞快，半路上把一个小姑娘的耳朵碰了下来——当然，我停下来替她把耳朵装好，再继续追……”

综上所述，目标性功能训练可改善ICH术后患者的神经功能，提高认知功能以及生活质量，促进躯体症状恢复，改善预后。