骨科罹患下肢肌间静脉血栓术前不行规范抗凝直接手术的临床研究

胡雪峰，吕国栋，连建强，田文平，李宝成

包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010

0 引言

下肢肌腱静脉血栓近端扩张后存在引发肺栓塞的风险，数据显示其发生率高达5%～33%，彩色多普勒超声技术的临床应用进一步提升了下肢肌间静脉血栓检出率[1]。对于骨科下肢骨折患者而言，其Caprini评分多为高风险以上（>5分），目前临床多建议加强抗性药物治疗。但是对于抗凝剂量的确定、抗凝治疗与手术时间的界定、抗凝药物治疗后出血风险是否增加、早期活动时机等问题仍在存在一定争议。本次以本院141例患者为研究对象，试分析术前下肢肌腱静脉血栓患者的规范化治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集包头医学院第一附属医院2016年1月-2019年12月经彩超确诊的下肢肌间静脉血栓141例，多数患者无明显阳性体征，较少患者表现为患侧小腿轻度肿胀。根据术前抗凝治疗时间及计量不同分为A组和B组。A组70例，其中男33例，女37例；年龄14～81岁，平均（60.65±9.27）岁，其中髋部骨折25例、膝关节骨关节炎30例，膝关节十字韧带断裂15例。B组71例，其中男35例，女36例；年龄17～85岁，平均（61.08±9.53）岁，其中髋部骨折26例、膝关节骨关节炎30例，膝关节十字韧带断裂15例。两组基线资料无较大差异（P>0.05），可对比。

纳入标准：①所有患者均经多普勒彩超检查确诊，符合《实用骨科学》中的相关诊断标准；②均为初次骨折入院治疗；③患者及家属知情并自愿加入本研究。

排除标准：①合并陈旧性骨折患者；②合并血液系统疾病者；③合并主干深静脉血栓者；④合并肺栓塞者。

1.2 治疗方案

所有患者未进行下腔静脉滤器置入，A组术前2周开展标准化抗凝治疗，给予低分子量肝素钙（LMHC）5000IU皮下注射，2次/d。B组术前抗凝时间不限，低分子量肝素钙（LMHC）5000IU皮下注射，1次/d。完善术前准备后积极手术，141例患者术前1d停用抗凝药物，术后配穿压力袜（踝部压力15mmHg），指导患者在可耐受情况下开展早期床上被动活动及下穿活动；住院期间，加强对患者凝血指标的动态监测，必要情况下开展静脉彩超检查，高风险肺栓塞患者及时开展强化CT检查。

1.3 观察指标

①比较两组血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间；②比较髋部骨折患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间；③比较膝关节骨关节炎患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间；④比较膝关节十字韧带断裂患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率和住院时间。

1.4 统计学方法

以SPSS 22.0分析数据，计量资料以（）形式表示，t检验；计数资料以（%）形式表示，χ2检验，若P<0.05则差异存在统计学分析价值。

2 结果

2.1 比较两组血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间

两组在围手术期间发生血栓近端扩展，症状性肺栓塞，出血发生率差异无统计学意义（P>0.05），住院时间显著差异（P<0.05），A组明显长于B组，见表1。

表1 比较两组血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间

2.2 比较髋部骨折患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间

髋部骨折围术期各时间发生率发无较大差异（P>0.05），住院时间显著差异（P<0.05），A组明显高于B组，见表2。

表2 比较髋部骨折患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间

2.3 比较膝关节骨关节炎患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间

膝关节骨关节炎患者围术期各不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05），住院时间显著差异（P<0.05），A组明显高于B组，见表3。

表3 比较膝关节骨关节炎患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率以及住院时间

2.4 比较膝关节十字韧带断裂患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率和住院时间

膝关节十字韧带断裂方面，两组各不良事件发生率无统计学意义（P>0.05），住院时间显著差异（P<0.05），A组明显高于B组，见表4。

表4 比较膝关节十字韧带断裂患者血栓近端扩展、症状性肺栓塞、出血发生率和住院时间

3 讨论

在19世纪60年代，Virchow提出了血液高凝、静脉血管损伤、静脉血液回流速度异常为血栓形成的三大危险因素[2]。骨折会破坏血运，造成血管痉挛，造成局部血液供应不足，影响血液回流，增加血栓的发生风险。小腿比目鱼肌的静脉丛拥有众多分支，且静脉瓣膜相对较少，导致静脉血液流动速度相对较慢，符合血栓发生的危险因素之一，同样会提高血栓的发生风险[3]。已有报道指出，小腿肌肉静脉血栓（CMVT）的发生和小腿局部压痛存在一定关系，若小腿压痛未得到及时、有效的治疗，会加重疾病，严重者甚至出现肺栓塞[4]。同时也有报道提出抗凝治疗对CMVT临床效果存在争议，有的学者认为可缓解CMVT病情，另外一些学者则认为对CMVT无任何益处[5]。对于肌间静脉血栓患者进行抗凝治疗，能降低近端深静脉血栓的发生风险，但会提高出血概率，因此对于骨科疾病患者，在进行手术前患者出现近端深静脉血栓，是否需要抗凝治疗、抗凝治疗的方法仍存在争议。

本研究通过回顾分析骨科手术患者合并下肢肌间静脉血栓，对患者开展早期手术，术前严格应用抗凝药物，结果显示两组近端扩张及肺栓塞发生率并无较大差异（P>0.05）；手术时机应根据患者年龄、耐受性、身体状况及合并症情况而定，而部分髋关节骨折患者，因其伤后至入院间隔的长短，是影响CMVT发生风险的重要因素，故伤后早期开展手术治疗，利于降低血栓风险[6]。因肌间静脉血栓直径相对小，因此症状性血栓更为常见，并发致死性肺栓塞的可能性相对低。那么滤网的置入存在疑问，有学者指出，当小腿肌间静脉血栓的直径>7mm时，是发生肺栓塞的高危因素[7]。通常情况下，直接直径3mm以上的脱落栓子可被滤网拦截，而能够补货直径3mm以内脱落栓子的滤过较少，且其经由下腔静脉植入后亦存在引发相应并发症的风险，可能导致患者医疗费用及住院费用增加，该情况下，不少患者对放置滤网的作用产生怀疑。为此，对下腔静脉滤网的放置，应严格依照适应证及现行标准，依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》（第三版）[8]中的相关标准来看，肌间静脉血栓并无滤网置入指征。

多数学者主张小腿肌间静脉血栓需要抗凝治疗，抗凝不仅降低继发静脉血栓发生率，而且可明显提高肌间静脉血栓的再通率[9-11]。另有报道称，血栓扩展风险同术前是否应用ICMVT治疗性抗凝并无较大关联性，且部分患者在抗凝性治疗后甚至增加了术后贫血恶化的风险[12-13]。而大多数肌间静脉血栓均属于均是3mm以下的微小栓子，具有一定自容倾向，该种情况下对低微患者实施抗凝治疗，可能会导致出血风险升高。因此，采用压力治疗即可实现对低风险患者最终防治目标，且同抗凝药物治疗相比，并不会增加复发风险[14-15]。而考虑多数骨折后入院治疗患者Caprini评分为高危，特别是术前已经存在肌间静脉血栓情况，预防性抗性治疗亦可达到临床治疗防治目的。但是对于伴有血栓进展风险因素的患者来说，其具体的治疗方案可参照《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南》[16]中相关标准执行。

综上所述，与急性近端下肢静脉血栓相比，肌间静脉血栓的抗凝治疗应更具个体化特点，术前视情况决定是否执行滤网置入治疗，随后依照Caprini评分情况制定具体方法，并非需要完整疗程或剂量的抗凝药物治疗。而对符合手术适应证的髋部骨折老年患者，早期手术治疗过程中更应采取有效措施进行防范，积极预防更甚于治疗。