血液透析室医院感染控制的管理研究

陈阳，林秋璇，姜先亮

阳江市阳东区人民医院 肾内科，广东 阳江 529900

0 引言

血液透析（HD）是治疗终末期肾脏病的有效手段。近年来，随着终末期肾脏病发病率提高，HD患者数量增多。虽然近几年我国医疗技术已有提高，但HD患者死亡率仍居高不下。目前亦有大量研究证实，医院感染是造成HD患者死亡的高危因素。HD患者自身免疫力降低、侵入性操作、医院感染预防与控制措施不当等，使血液透析室中成为医院感染高发科室[1]。营养不良、贫血在HD患者中较常见，相关数据调查显示，HD中营养不良发生率为18%～75%[2]。HD患者营养不良、贫血会使机体免疫力降低，增加医院感染风险。因此，如何改善HD营养不良及贫血状况，优化医院感染控制管理是降低医院感染的关键。传统医院感染控制管理效果欠佳，本研究将纠正贫血、营养不良、预防医院感染措施联合应用于血液透析室管理中，明显降低院内感染率，改善症状，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机对照研究。应用随机数字表法将2020年5月-2021年5月本院收治的84例HD患者分为2组（n=42）。观察组中，男24例，女18例；年龄29～72岁，平均（50.39±6.54）岁；透析时间5～24个月，平均（14.39±3.29）个月。对照组中，男22例，女20例；年龄27～72岁，平均（49.86±6.48）岁；透析时间6～26个月，平均（14.58±3.36）个月。两组HD患者基线资料相近（P>0.05）。

纳入标准：①慢性肾脏病5期行HD次数2～3次/周，HD时间3～5h/次；②透析时间>3个月；③近期无感染；④患者对本研究知情且同意；⑤经本院医学伦理委员会批准。

排除标准：①合并胃肠道疾病；②近4周有发热、手术、严重创伤者；③合并恶性肿瘤；④有认知障碍，精神疾病者。

1.2 方法

对照组行常规医院感染控制管理，包括完善血液透析室预防、控制条例，严格要求科室医护人员按照管理制度及操作流程完成治疗及护理，科室人员定期接受科室规章制度学习及培训等；明确划分科室清洁区，半污染、全污染区；定期对科室消毒，护理人员严格无菌操作。

观察组在纠正贫血、营养不良基础上联合预防医院感染措施，方法如下。

（1）纠正营养不良及贫血。①生化指标检测：在透析前，采集患者空腹外周静脉血，采用日立7600型全自动生化分析仪检测白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、胆固醇、血红蛋白（Hb）等指标。②饮食调查：了解患者透析日及非透析日连续3d饮食情况，包括饮食数量、种类，对营养成分进行分析。③评估营养状态：采用改良主观综合营养评估法（MQSGA）评估，含饮食、生理功能、体质量、胃肠道反应、并发症、肌肉消耗以及皮脂7个条目，各条目总分1～5分，总分7～35分。根据得分对患者分级，重度营养不良：MQSGA评分≥21分。中度营养不良：MQSGA评分得分≥11分。营养正常：MQSGA评分≤10分。④营养干预：针对不同等级营养不良患者，给予个体化营养干预，营养良好患者维持当前膳食方案，中重度营养不良者，则给予高热量饮食，蛋白质、糖类、脂肪摄入比例分别为15%～20%、55%～60%、20%～30%，注意兼顾个体情况，如糖尿病肾病者，应注意糖类摄入量。补充蛋白质，每日蛋白质摄入量>1.2g·kg-1·d-1，如瘦肉、牛奶、鸡蛋、鱼等。每日脂肪摄入量40～60g，烹饪以植物油为宜，伴高脂血症者限制胆固醇摄入。根据患者透析次数和尿量明确钠、钾、水摄入，限制磷摄入，适当补充碳酸钙及活性维生素D。加强营养管理，可选择枸杞子、茯苓、黄芪、淮山药、桑葚子、大枣等益气健脾补血药进行药食同补。

（2）预防医院感染措施。①建立完善管理体制：完善血液透析室各项制度及工作流程，细化到每项操作。制作重点环节操作流程图，并张贴在科室内，让医护人员规范操作。科室内采用考核制度，做到考核有尺度，工作规范化。②定期培训：血液透析室医护人员定期、分批次接受培训，并完成相关考核，提高医护人员对医院感染的预防及控制意识；督促医护人员切实落实控制医院感染工作，有效预防、控制感染发生。③环境管理：科室严格划分污染区、清洁区、半清洁区，每日实施空气消毒，患者使用后或被污染后的物品，均放入双层黄色垃圾袋中，密封后，由专门部门集中处理。患者透析过后更换传单，并对物品、设备进行表面擦洗消毒，对及其内部管路、供水管道、水处理系统进行消毒。④强化人员管理。a：加强医务人员医院感染知识学习，提高其感染控制意识，操作过程中，严格无菌操作，严格执行三个“一”原则，即一患者一手套一消毒。b：血液透析室保洁人员应当在上岗前接受医疗废物分类及相关管理条例的培训，掌握医疗垃圾分类、处置及消毒隔离等知识。c：针对存在特殊传染病患者，应做到专室专机，并每半年进行梅毒、乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）检查。针对有感染迹象患者，及时做血培养，并选择敏感抗菌药治疗。

1.3 观察指标

（1）医院感染率：记录医院感染发生率，包括住院期间感染及在医院内获得出院后发生的感染。

（2）营养学及贫血指标：采集患者空腹外周静脉血3mL，用贝克曼BXC800型全自动生化分析仪对管理前后ALB、PA、TRF、Hb、RBC予以检测。

（3）管理效果：采用自拟血液透析室医院感染管理制度量表评估，评估内容包括感染宣传、安全防护意识、卫生消毒及定期检测4个方面，均采用百分制评估，得分越高则管理效果越理想。

（4）细菌培养及内毒素检测：统一由检验科医务人员对血液透析室内的透析液和反渗水进行细菌培养和内毒素检测，检测试剂盒由湛江安度斯生物有限公司提供。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0统计学软件处理研究数据。计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；符合正态分布且经方差检验的计量资料采用（）表示，用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染率

观察组医院感染率与对照组比较，明显更低（P<0.05），见表1。

表1 两组医院感染率比较[n（%）]

2.2 营养学及贫血指标

管理前，两组ALB、PA、TRF、Hb、RBC指标比较，无显著差异（P>0.05）；管理后，观察组上述指标均显著高于对照组（P<0.05），对照组管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC与管理前比较，无明显改变（P>0.05），见表2。

表2 两组营养学及贫血指标比较（±s）

表2 两组营养学及贫血指标比较（±s）

注：与同组管理前相比，aP<0.05，与对照组管理后比较，bP<0.05。

2.3 管理效果评估

观察组感染宣传、安全防护意识、卫生消毒及定期检测评分与对照组比较更高，经检验有明显差异（P<0.05），见表3。

表3 两组管理效果比较（±s）

表3 两组管理效果比较（±s）

2.4 透析液和反渗水细菌培养、内毒素检测结果

观察组透析液、反渗水的细菌培养结果及内毒素结果均显著低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组透析液及反渗水细菌培养及内毒素检测结果比较（±s）

表4 两组透析液及反渗水细菌培养及内毒素检测结果比较（±s）

注：与对照组透析液比较，aP<0.05，与对照组反渗水比较，bP<0.05。

3 讨论

近几年，我国急慢性肾病发病率有所升高，HD作为肾脏替代治疗方式之一，其原理是通过体外循环减轻肾脏负担，延缓病情进展，防止肾功能持续恶化，延长急慢性肾病患者生存时间，降低病死率[3]。随着HD患者生存时间延长，HD引起钙磷代谢紊乱、免疫紊乱、营养不良及贫血等问题也在临床凸显，其中以营养不良最为突出。翁丽娜[4]研究指出，营养不良在HD中发生率高达23.00%～73.00%，也是引起HD患者死亡高危因素。HD营养不良、贫血、抵抗力降低极易发生医院感染，危及患者生命。如何改善HD患者营养状况，纠正贫血，加强血液透析室管理在预防或减少医院感染中具有重要意义。

能量、蛋白质摄入不足或利用欠佳是造成HD患者营养不良的主要原因[5]。营养干预通过调节饮食摄入而改善机体营养状况，通过检测生化指标，调查饮食状况可客观了解患者营养状态，使饮食干预更具有针对性，利用MQSCA评估营养不良等级，并针对不同等级给予个体化饮食干预。根据患者机体基本情况及临床特征（原发病、既往病史、透析情况等）制定个体化综合饮食干预方案，严格控制每日食物摄入数量、热量、蛋白质含量、脂肪含量等，充分体现了饮食干预的个体化、合理化、具体化，为患者补充机体所需能量、蛋白质等物质，整体改善营养不良状况。ALB、PA、TRF均评估营养状况的指标，与ALB相比，PA分子量更小，且不易经透析清除，因此在反应HD患者营养状态方面具有更高灵敏度，TRF经肝细胞合成，相较ALB，TRF在评估营养状况中灵敏度更高，但不及PA[6]。王爱萍[7]研究显示，营养干预可提高维持性血液透析（MHD）患者ALB、PA、TRF等营养学指标。Hb、RBC是反映机体贫血的敏感指标。本研究的营养干预中，加入枸杞子、淮山药、大枣、黄芪等中药进行药食同补，枸杞子可滋肾、补肝；淮山药能补脾养胃，生津益肺；大枣有保肝护肝，提高免疫力，防治贫血作用；茯苓有健脾，利水渗湿之功；阿胶为补血要药，且能滋阴润肺，诸药联用共奏益气健脾、补血功效，在改善营养不良基础上，纠正贫血，扶正固本，提高机体抵抗力，增强抗病能力，从而降低感染风险。

预防医院感染措施以现代质量管理为核心，与常规医院感染控制管理比较，加强了过程管理及环节质量控制。李燕等[8]研究指出，医务人员对医院感染及其危害认识不足、医院规章制度不完善、医护人员为严格执行无菌操作、科室消毒灭菌不彻底等是造成医院感染的原因。预防医院感染措施通过建立完善血液透析室管理体制，并细化各项操作，采用考核制度规范医护人员操作；定期培训可增强医护人员预防、控制医院感染意识；合理划分工作区域，强化环境卫生管理，加强医护人员、HD患者、保洁人员及伴有特殊传染病HD患者管理，层层把关，切实落实各项管理制度，最大程度降低医院感染风险。本研究结果显示，观察组管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC管理前明显提高，而对照组上述指标与管理前对比，无明显改变，表明营养干预能显著改善HD患者营养状态，纠正贫血。本研究中，与对照组医院感染率比较，观察组明显更低，表明在纠正贫血、营养不良基础上联合预防医院感染措施通过改善HD营养状况，纠正贫血而降低医院感染率。分析原因是该管理方案从HD患者自身营养不良做起，综合评估营养状态，制定科学、合理饮食干预，并采用药食同补方式，进一步改善贫血，增强机体免疫力，联合完善血液透析室管理制度，防患于未然，从而预防或减少医院感染率。

血液透析室作为急慢性肾病重要治疗场所，收治的患者多，且需长期治疗，无疑加大了该科室工作量，增加了科室人员流动量，感染风险大大提高。张学敏[9]研究指出，血液透析室因专科性强，血液透析机操作技术复杂，操作过程中存在一定风险，加之HD患者通常存在免疫功能低下，部分患者伴贫血、低蛋白血症，进一步增加了感染风险。通过强化血液透析室管理，纠正贫血对提升管理质量对降低医院感染具有重要意义。本研究中，观察组感染宣传、安全防护意识、卫生消毒及定期检测评分均显著高于对照组，提示预防医院感染措施的实施，使得血液透析室管理制度得到进一步优化，其研究结果与杜文斯[10]研究结果基本相符，分析原因是血透室管理通过建立完善管理制度，定期、分批次对医护人员进行培训，严格环境管理及人员管理，综合提高管理效果。研究表明，医院感染因素复杂，包括血液透析室环境布局不当、无菌操作技术不严格、管理松懈、制度执行力欠缺等[11]。通过建立完善管理体制，合理规划血液透析室布局，严格划分工作区域，规范医务人员操作流程，加强透析设备及环境卫生管理等措施，确保管理效果，降低环境及设备中微生物数量，减少医院感染发生。本研究证实，观察组透析液和反渗水中细菌培养、内毒素均显著低于对照组，提示纠正贫血、营养干预联合预防医院感染措施的实施能减少透析液和反渗水中微生物数量，这也是观察组医院感染率更低的原因之一。

综上所述，纠正贫血、营养干预联合预防医院感染措施能改善HD营养不良状况，纠正贫血，提升血液透析室管理效果，减少透析液和反渗水中微生物数量，降低血液透析室医院感染率。