临床研究的组织形式及其特征研究

胡志民，贾晓峰，万佳林

（1.中国科学院大学公共政策与管理学院，北京 100049；2.北京协和医学院卫生健康管理政策学院，北京 100730；3.中国科学技术信息研究所，北京 100038）

临床研究是指在人体开展的观察性或干预性的医学研究［1］。2020 年以来，新冠疫情造成了严重全球危机，快速推动疫苗、诊断试剂、治疗药物的研发上市是各国家、国际组织关注的焦点，而临床研究是研发过程中的必经和限速环节。一直以来，临床研究具有投入大、实施难、周期长、风险高等特点。在常规药物研发中，新药在临床研究阶段平均耗时约为4～6 年、需要费用平均2 亿美金、成功率仅约为10%左右［2］。虽然联合组织是较为公认的临床研究组织形式［3］，如2020 年世界卫生组织应对新冠疫情联合43 个国家500 家医院组织了1.2 万人临床试验［4］，但建立适合本国国情的、更为优效的临床研究联合组织形式仍需进一步研究，其对于未来高效率开展研究应对传染病和慢病威胁具有重要意义［5］。本文对于典型临床研究组织形式及特征进行分析，探索提出适合我国的临床研究网络发展路径，为未来我国临床研究效率和质量提升提供理论参考。

1 典型国家临床研究主要组织形式

高质量临床研究需要科学的设计、严格的质控、大规模人群、长期跟踪和多中心共同参与实施，具有技术难度高、资金需求量大、质控困难、管理协调工作量大等特点。美国、英国等国家采用多层级网络结构作为临床研究组织形式，称为“临床研究网络（clinical research network，CRN）”，但具体形式多样，包括如综合临床研究网络、专病临床研究网络。在国家层面设置综合型临床研究网络以英国最为典型；专病临床研究网络以美国较为典型，如美国癌症、艾滋病等专病临床研究网络。采用临床研究网络组织形式可以有效集成研究资源、协同研究主体、规范研究过程、集成化协同开展研究、高效推动成果转化应用，提升临床研究的效率和质量。

1.1 综合临床研究网络的主要特征

英国临床研究网络（UK-CRN）是国家综合临床研究网络的典型代表，在儿科疾病研究［6］、传染病、慢病等健康保健各领域研究中发挥重要作用［7］。作为英国国家临床研究的主要组织形式，UK-CRN自2004 年成立以来为临床研究提供了基础设施与条件，汇聚了研究资源（研究机构和研究人员），实现了研究的有效管理和协调。其依托英国国家健康服务体系（National Health Service，NHS），主要接受国家卫生研究院（National Institute for Health Research，NIHR）的经费支持［8］，从实施效果看，有效缩短了临床研究的受试者招募和研究准备时间，提升了临床研究管理与监管，实现了临床试验单元的合作与协调。UK-CRN 成立以来，其招募临床研究受试者的数量、开展临床研究项目的数量和效率均持续快速提升，其中2018/2019 财年增加招募受试对象达87 万人，比2014/2015 财年的60 万人增加了45%；承接公司资助临床研究项目数量从2013/2014 年的623 项到2018/2019 年的740 项，增幅18.8%；受试者招募时间平均缩短46%以上［9］。作为较为成熟的国家综合型临床研究网络组织形式，UK-CRN 主要有如下方面的特点：

（1）国家健康服务体系是临床研究网络的基础依托。英国国家健康服务体系是临床研究网络的基础性结构和环境，支撑了临床研究的实施以及研究成果的转移转化，主要从3 个方面提供基础性支撑［10］：（1）NHS 的临床电子信息系统，可以通过信息化链接，实现高效率的协调，为大规模研究的开展提供基础，使研究结果更具代表性和可重复性［11］；（2）NHS 环境下的标准化诊疗基础，NHS基于全民公费医疗服务提供相对标准化的、一致性的护理和诊疗方案，为临床研究的实施提供标准化前提；（3）依托NHS 形成的扁平化的CRN 结构使得较小研究机构也可以集中大规模研究资源开展临床研究，形成活跃的研究文化，提升临床研究的总体活跃度。

（2）形式多样但整体协同的多层级网络结构。英国临床研究网络结构呈现出形式多样但整体协同的特征。从地理区域分布上看，英国在苏格兰、英格兰、北爱尔兰和威尔士地区均建立了各自的地区临床研究网络，在整个国家层面以联盟（collaboration）形式链接4 个地区临床研究网络［12］。在研究领域方面，4 个地区临床研究网络下属按研究领域分为若干子网络，英格兰、北爱尔兰、苏格兰、威尔士临床研究网络分别覆盖31 个、9 个、7 个、9 个领域子网络，且领域子网络不断新增变化，如2007 年以来英格兰北部地区内镜临床研究网络逐渐形成。总体看，英国临床研究网络的组织形式多样、也较为灵活，但总体基于整体、协同的建设原则。

（3）政府与市场的双牵引。临床研究是资源密集型的研发活动，从资金牵引看，英国临床研究网络从财政和市场均获得资金。政府财政资金方面，英国临床研究网络主要从国家卫生研究院获得较为稳定的研发资金，其中于2017/2018 财年支出2.52亿英镑项目经费［13］；此外，仍有相当的比例的研究项目来自公司。2018/2019 财年英国临床研究网络开展的研究项目中来自生命科学公司的研发项目数约占69%，商业合同研究经费占比32.4%（2020/2021财年）。

（4）临床研究单元（clinical trial units,CTU）是临床研究的主要实施主体。临床研究单元是英国临床研究网络基层的组织结构，但同时却是临床研究具体实施主体。CTU 采用注册制形式，是定位于开展标准化、高质量临床试验的专业机构，由英国临床研究网络联盟进行授权注册，主要职能是设计实施临床试验，同时也在统计、流行病学等方法学方面以及临床研究协同方面提供技术指导。目前英国临床研究网络联盟旗下注册了共计69 个临床研究单元；临床研究单元之间也形成横向网络结构，用于交流分享研究以及相互间技术支持，目前全国的53 个研究单元间形成了横向的网络链接。

1.2 专病临床研究网络的主要特征

在国家层面，按照专病设置临床研究网络的主要有美国和加拿大，其中美国最为典型，如美国癌症临床研究网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、药物滥用治疗临床研究网 络（National Drug Abuse Treatment Clinical Trials Network）、艾滋病临床研究网络（HIV/AIDS Clinical Trials Networks）、罕见病临床研究网络（Rare Diseases Clinical Research Network,RDCRN）、阿尔茨海默病临床研究网络等。众多专病临床研究网络组织方面有如下方面特征：

（1）由学界发起形成的扁平化科研网络。美国的专病临床研究网络多是由学界基于研究需求发起，其本身也成为了该领域的权威学术组织，较为典型是如国家癌症临床研究网络［14］。国家癌症临床研究网络由31 家美国顶级癌症中心联合形成，并在此基础上设置了董事会和管理团队对各个癌症中心进行协同。该临床研究网络呈扁平化的结构，其本身也是研究主导的学术组织，NCCN 牵头制定的癌症相关检测、预防、诊断和治疗等方面的技术指南，在全球具有学术引领作用。

31 家癌症中心是NCCN 的基本组成单元；癌症中心是由美国国家健康研究院下属国家癌症中心（National Cancer Institute，NCI）评估认定的。NCI根据癌症研究相关实验室和临床研究方面能力在全国认定了71 个癌症中心，包括13 个癌症中心、51个综合性癌症中心和7 个基础实验室癌症中心，并对其经费支持；其中多数癌症中心为知名大学的附属医院。从经费资助情况看，虽然NCI 支持各癌症中心的研究基础设施建设、开展癌症项目研究，但NCCN 自身作为主体也从多渠道筹集资金用于相关研究与学术活动开展。总体看，NCCN 定位于癌症研究领域的学术牵引，其最终目标是为癌症预防、诊断和治疗提供更好的创新方法。

（2）为临床研究网络设置独立的管理主体。美国较为多样的专病临床研究网络多数依托NIH 建立，但网络自身设置专门且独立的管理或者协调主体，以推动临床研究网络的业务进展，实现高效的协同研究。以美国艾滋病临床研究网络为例，艾滋病临床研究网络下属包括艾滋病临床试验组（ACTG）、艾滋病毒预防试验网络（HPTN）、艾滋病毒疫苗试验网络（HVTN）、国际孕产妇儿科青少年艾滋病临床试验组（IMPAACT）和杀菌剂临床试验网络（MTN）组成［15］。虽然该临床研究网络在结构上比较分散，为了协同和推动研究的实施，国家过敏和传染病研究所（National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIH-NIAID）下属DAIDS（Division of AIDS）出资为其设置了独立的协调办公室（Office of HIV/AIDS Network Coordination,HANC），作为独立主体负责艾滋病临床研究网络的跨网协调、研究管理、后勤保障、试验操作、数据管理与协调、绩效评估等方面管理工作［16］。

（3）由NIH 直接或者间接设置。总体看，美国专病临床研究网络是定位于学术引导和需求牵引，多是基于自下而上的学界需求，在较为成熟的时机由NIH 自上而下地组织形成。

除上述癌症临床研究网络、艾滋病临床研究网络直接背靠NIH 以外，其他众多临床研究网络也均由NIH 直接或者间接设置。如NIH 下属国家老龄化研究所（NIH National Institute on Aging）资助支持了30 个研究资源中心，组成了阿尔茨海默病研究全国性网络［17］；NIH 罕见病办公室（NIH Office of Rare Diseases）2003 年建立的罕见病临床研究网络（Rare Diseases Clinical Research Network,RDCRN）由20 个分病种的临床研究联盟和1 个数据管理和协调中心组成［18］；NIH 下属国立药物滥用研究所（National Institute on Drug Abuse,NIDA）建立的药物滥用治疗临床试验网络下属18 个网络节点，由设置的临床试验网络中心负责管理［19］。

（4）植根于严格、规范的研发生态和制度环境。高效率、高质量地完成临床研究需要广泛组织、严谨设计、严格要求、多资源与主体的协同与统筹。从美国、英国的临床研究网络实践经验看，研究网络的形式虽然能够协同到更多的资源、实施更多的项目，但是其须均植根于严格、规范的研发生态和制度环境。以美国为例，临床研究的开展遵循系列法律和规范，包括如《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》《药物临床试验质量管理规范》等；研究中的不同环节涉及众多监管部门的依规审查，如临床研究开展前须由机构伦理委员会（Institutional Review Board,IRB）评估和审查，同时须向FDA 提交临床试验申请并获得批准，还需要严格按照临床试验注册登记制度进行登记注册（临床试验实施前的基本信息注册、试验结束后的结果公开以及试验信息更新等）［20］。此外，美国依托食品药品管理局（FDA）和卫生部保护人类研究办公室（OHRP）建立了较为完备的监督体系，《食品药品管理修正案》（FDAAA）相关条款为其提供了法律保障，其中FDA针对各地伦理审查委员会、临床试验的过程和结果进行审评和监督，OHRP 主要是制定具体的工作标准对IRB 进行监管［21］。

2 我国临床研究组织形式与发展现况

由于长期以来我国医疗资源相对不足，分级诊疗服务体系未有效确立，医疗机构科研经费相对不足、科研基础设施建设薄弱，因而各级医疗机构职能仍集中于诊疗服务，科学研究占比偏低，其中临床研究部分相对更为薄弱［3］。另一方面，从管理体制上，科技管理部门采用的普适化的政策框架未能较好适应临床研究个性化的管理需求；而行业管理部门的重点在于医疗服务体系，在科研方面的牵引作用仍较薄弱。

当前我国在临床研究方面尚未形成较为成熟的组织形式。从我国临床医学研究中心发展情况看，建立多样化的专病临床研究网络或许是我国未来临床研究组织形式的发展方向。2012 年以来，科技部牵头推动国家临床医学研究中心建设，分别于2013年6 月、2014 年10 月、2016 年7 月 和2018 年11月先后确定了4 批国家临床医学中心的依托单位，并于2021 年6 月启动了第5 批国家临床医学研究中心的申报工作。经过近10 年的国家临床医学研究中心布局建设，我国已在心血管疾病、神经系统疾病、癌症、呼吸疾病、慢性肾病、代谢性疾病、精神心理疾病、妇产疾病、消化系统疾病、口腔疾病和老年疾病等20 个疾病领域组建了50 家国家临床医学研究中心，并以国家临床医学研究中心为主，联合全国2 100 余家各级医疗机构，形成了相应的协同创新网络，整体结构呈“国家中心-分中心（核心单位）-网络单位”的三级研究网络；国家中心单位负责研究网络的总体规划、组织建设与运行管理，分中心单位协助国家中心承担研究规划、设计、管理并执行研究任务，网络单位作为参研、辐射和推广基地［22］。总体看，目前我国临床研究网络已初具其形，在实际功能和效果方面，仍需进一步加强。其主要存在如下方面问题：

（1）医疗机构科学研究职能总体偏弱。从当前医疗服务体系看，作为临床研究的主要承担主体，我国大中型医院的重要职能和主体工作仍然是诊疗服务，尚未有医疗机构将临床研究作为主要职能。以美国研究型医疗机构为例，美国NIH 临床中心是较为典型的研究型医疗机构，本身是医院、同时也是研究中心，且职能以临床研究为主，诊疗服务由科研牵引。临床研究在医院环境中开展，患者同时也是受试者对象，在接受实验性治疗的同时受到医护服务。NIH 临床中心不提供常规诊疗服务，只有NIH 正在开展研究的特定病种患者或处于特定病程的患者才会被收治。NIH 临床中心是“实验室—床边”理念（bench to bedside）的实践者，医院通过专门的设计使患者治疗单元靠近实验室，为临床研究人员之间的互动协作提供了良好支持［23］。

（2）临床研究经费配置不足。自2014 年中央财政科技计划管理改革之后，我国所有的中央财政科技经费纳入五大科技计划管理。五大类科技计划从宏观科技管理视角，按照科技活动功能定位分类，科技计划顶层布局基本上较少具有行业或领域特色，临床研究研发经费部署也融入五大科技计划中的重点研发计划、重大专项等。我国在临床研究方面未设置专项财政经费，相关科研经费较为分散，在科学问题凝练、领域选择、项目管理、基础设施建设、资源汇聚和成果应用等方面未能较好地适应临床研究的特点，经费间的协同性仍需进一步提升。美国、英国临床研究的财政经费主要由国家健康研究管理机构NIH（美国）、NIHR（英国）进行配置。美国每年将超过400 亿美元的研发经费交由NIH 进行研发统筹。以美国研究型医疗机构如麻省总医院、梅奥诊所为例，NIH 每年投入的研发经费约占其研究总经费的30%～50%，2019 年麻省总医院10 亿美元研究经费中NIH 投入占5.55 亿美元，梅奥诊所8.9亿美金的研究经费中NIH 投入占3.57 亿美元［24］。

（3）临床研究的行业牵引不足。卫生健康行业管理部门未在临床研究网络建设中占主导作用，且研究网络缺少强势的国家医学研究机构的牵引作用。从英国、美国临床研究网络的建立和运行看，不管是综合临床研究网络还是专病临床研究网络，其背后均由NIHR 和NIH 作为其建立者或资助者，且国家健康管理部门均发挥了重要的主导和牵引作用。我国当前以临床医学研究中心为主体的国家临床研究网络，主要由科技管理部门主导，强势学术机构牵引能力不足，因而其在临床研究组织管理、行业需求导向、科研成果的学术地位、研究成果推广应用等方面仍有较多不足。

（4）临床研究网络未设置独立的管理协调机构。围绕临床研究网络，设置独立的管理协调机构，是保障临床研究资源协同、高效率推进临床研究的重要保障。我国临床研究网络的管理目前尚未围绕综合型网络或者各个专病网络设置独立的管理、协调机构；且我国当前临床医学研究中心的设置虽然是依托独立法人机构，但围绕临床研究网络本身没有专门的、纵向的独立管理机构，因而更像是一种结构形式上的联合，而非研究实践中的组织联合。

（5）垂直化的网络结构或不利于各级主体积极性的发挥。从英美临床研究网络机构看，虽然是多层级结构，但在临床研究实践中，更多的是扁平化的结构。如英国临床研究网络的实践主体是位居基层的研究单元CTU，且各CTU 之间还根据其优势技能如在统计分析、临床研究设计等方面进行相互协同支援。美国癌症临床研究网络虽然是下属31 个癌症中心，但在研究方面是由31 家机构自行发起，而网络本身更多的是在研究实践的资源协同、研究协同、成果共识等方面发挥作用，因而，扁平化的结构设置和自下而上的研究发起，是其主要的特征。我国临床研究网络呈三级结构，研究主动权较多的集中在第一层级中心，因而在整体网络的积极性、主动性、活跃度等方面有较多的不足。

3 我国临床研究网络的发展路径

将我国临床研究以一种网络结构高效、有序地组织起来，实现科技计划统筹部署、主体间有效协同、资源融通共享、研究成果有序沉淀与高效转化等多方面提升，是我国未来临床研究网络发展的主要方向。

从发展路径上看，由卫生健康行业管理部门推动，由国家级医学研究机构强势牵引，按照临床研究实际需求和发展成熟度逐渐形成综合型、专病型等多种组合形式、扁平化的临床研究网络（如图1所示）。在功能发挥方面，通过基于各个临床研究网络设置独立的、专门的管理协调机构，强化研究单元的研究属性，提升各层级主体的研究主动性，实现主体协同、资源共享和成果沉淀。

图1 我国临床研究网络建设路径

（1）卫生健康行业管理部门牵引研究型医疗机构能力建设。当前我国科技管理部门推动的国家临床医学研究中心及网络建设，在理念和形式上引入、推动了临床研究的组织协同，但在临床研究实践中，进一步基于行业需求凝练科学问题、开展更为高效率研究实践、推动研究成果的转化应用等方面，仍需要由卫生健康行业管理部门牵引，并着力提升研究型医疗机构的科研能力建设。卫生健康行业管理部门应在医疗体系改革中纳入临床研究能力与网络体系建设等任务；在传统医疗机构分级评估、分级诊疗改革、医疗质量评价、医疗安全性管理等主体任务中，协同加入临床研究网络体系建设、临床研究能力建设、临床研究质量与研究规范性管理等方面内容，融诊疗服务与科学研究为一体。同时，加强卫生健康行业管理部门与科技管理部门的协同，在国家宏观科技战略与计划部署框架下，充分考虑临床研究在科技问题、科技需求、研究内容与研究主体等多方面的行业特征，更为科学地设计、组织临床研究。

（2）自下而上的自发形成与自上而下的建设相结合。从典型临床研究网络的形成和运行看，临床研究网络多是基于临床研究实践中对于资源协同和对行业学术牵引的联合需求，逐渐形成并设置的，其形成过程虽有自上而下主动设置的成分，但更重要的是自下而上的自发形成。较为理想的形成方式是基于临床研究实践中对于联合协同的需求，在研究能力及网络协同基础条件相对成熟的情况下，自上而下地推动设置。

（3）围绕临床研究网络设置专项基金和管理机构。临床研究具有较为鲜明的行业属性与个性化的领域特征，与科技管理在科研规律上、组织方面具有不同程度的差异性，因此，围绕临床实践需求和研究组织设置专项科研基金可以较好地保障我国临床研究水平与能力的稳步提升。针对各个临床研究网络设置专门的管理协调机构是推动其落实研究职能的重要举措。由于临床研究网络是由多家独立机构在学术和科研活动中的关联，虽然依托法人主体建设，但仍需要专业的实体管理机构，通过设置专门的管理协调机构才可实现临床研究实践的组织和网络成员单位间的协同。

（4）综合型与专病型临床研究网络相结合。国外典型临床研究网络主要有国家层面的综合临床研究网络和针对某类疾病的专病临床研究网络两种组织形式。按照我国科技部推动建设的国家临床医学研究中心的模式看，倾向于在国内形成一系列专病临床研究网络；但专病临床研究网络更多地需要学界的自发形成和组织，且各个专病临床研究网络中需要较多的顶级学术机构的牵引。在我国较为集中的管理体制和资源配置模式下，应当酌情考虑综合型和专病型临床研究网络相结合的发展模式，在总体战略发展、资源配置、规范形成、主体关联、资源沉淀、成果推广等多方面统筹推进国家层面综合型临床研究网络架构，形成基础性框架；同时根据各个疾病和领域临床研究的实践需求和基础条件成熟度，分步、酌情推动发展专病临床研究网络的建设。

（5）形成扁平化的网络组织结构，强化主体协同与资源融合。临床研究网络的活跃度有赖于扁平化的组织结构，应鼓励各个网络主体积极发起、牵头并开展临床研究实践；而网络本身更多地在主体协同、资源融合、基础设施与规范建设、研究成果的应用等方面发挥服务与支撑作用。研究主体与研究活动下沉应成为临床研究网络建设的重要理念。从功能视角，进一步推动我国临床研究网络的“形神兼备”，基于临床实践需求建设形成研究网络、基于网络强化进一步推进研究实践，实现网络中主体的有效协同与研究资源的高效融合，从而实现临床研究的高效率、高质量和高绩效发展。