胎儿生长受限患者血清Klotho蛋白、ADMA表达及临床意义

秦凤娟，张福娥，王小凤，贾彦海

(1.宝鸡市人民医院产科，陕西 宝鸡 721000；2.宝鸡市人民医院妇科，陕西 宝鸡 721000； 3.西北妇女儿童医院产科，陕西 西安 710061；4.宝鸡市人民医院检验科，陕西 宝鸡 721000)

胎儿生长受限(Fetal growth restriction，FGR)为妊娠期常见合并症，发生率约为5%～10%，不仅可增加围产儿病死率，还可明显提高远期糖尿病、卒中等的发生率[1]。目前临床中主要通过超声评估体重指数对FGR进行预测，但是部分为健康小样儿，准确率较低[2]。寻找FGR相关血清标志物，可能有助于对FGR的评估和筛查，在临床中具有积极的意义。FGR发生机制尚未清晰，目前多认为与胎盘血供异常、滋养层细胞功能障碍等因素相关[3]。Klotho蛋白可在胎盘滋养细胞、血管内皮细胞等表达，研究发现，FGR患者中Klotho蛋白表达明显下调[4]。一氧化氮(Nitric oxide，NO)为胎盘重要的血管扩张剂，有助于胎盘血供的维持，不对称性二甲基精氨酸(Asymmetric dimethylarginine，ADMA)属于L-精氨酸类似物，能够抑制NO合成，使胎盘血供受阻，有研究发现，ADMA在FGR患者胎盘中异常表达[5]。但是目前关于FGR患者血清Klotho蛋白、ADMA的表达及临床意义仍需深入研究。因此本研究纳入FGR患者90例，对此进行了分析，以为FGR的诊断、评估等提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月至2021年1月于宝鸡人民医院产检的孕妇180例，均随访至妊娠结局，根据是否发生FGR，分为FGR组和对照组，各90例。其中FGR组年龄23～42岁，平均(33.12±6.17)岁，初产妇67例，经产妇23例，孕周9～12周，平均(10.72±0.89)周。对照组年龄22～41岁，平均(32.97±6.23)岁，初产妇69例，经产妇21例，孕周8～12周，平均(10.62±0.85)周。两组孕周等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者均知情同意，本研究经医学伦理委员会审核后进行。FGR诊断标准[6]：足月胎儿出生体重指数低于2500 g，或者低于同孕龄胎儿体重指数、腹围的第10百分位数。病例纳入标准：FGR组符合上述FGR诊断标准；对照组胎儿发育正常；孕周≤12周；孕周明确，单胎；均规律产检，并接受随访至生产；资料完整。排除标准：死胎或胎儿畸形；肝肾功能异常；血液系统疾病；FGR家族史；羊水异常；免疫功能异常；胎盘早剥。

1.2 观察指标

1.2.1 入院后，抽取两组清晨空腹静脉血5 ml，离心后，使用ELISA法测定血清Klotho蛋白、ADMA水平，试剂盒均购买自上海梵态生物科技有限公司。比较两组的Klotho蛋白、ADMA水平。

1.2.2 使用受试者工作特征曲线(ROC)分析Klotho蛋白、ADMA、Klotho蛋白联合ADMA对FGR的诊断价值，记录曲线下面积(AUC)、敏感度、特异度和约登指数。其中Klotho蛋白联合ADMA诊断中，Klotho蛋白水平低于截断值为阳性，ADMA水平高于截断值为阳性，二者任一为阳性即为联合诊断阳性，两者均为阴性则联合诊断阴性。

1.2.3 记录两组的妊娠结局和FGR严重程度指标，其中妊娠结局包括分娩孕周、1 min Apgar评分，FGR严重程度指标包括新生儿体重指数、胎盘质量。

1.2.4 使用Pearson检验分析Klotho蛋白、ADMA与分娩孕周、1 min Apgar评分、新生儿体重指数、胎盘质量的相关性。

2 结 果

2.1 两组Klotho蛋白、ADMA水平比较 FGR组Klotho蛋白水平低于对照组，ADMA水平高于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组Klotho蛋白、ADMA水平比较

2.2 Klotho蛋白、ADMA对FGR诊断价值分析 Klotho蛋白联合ADMA对FGR的诊断AUC高于Klotho蛋白、ADMA单独诊断，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2(图1)。

表2 Klotho蛋白、ADMA对FGR诊断价值分析

图1 Klotho蛋白、ADMA、Klotho蛋白联合ADMA对FGR的诊断价值

2.3 两组妊娠结局和FGR严重程度指标比较 两组分娩孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。FGR组的1 min Apgar评分、新生儿体重指数和胎盘质量均低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组妊娠结局和FGR严重程度指标比较

2.4 Klotho蛋白、ADMA与妊娠结局和FGR严重程度指标相关性 Klotho蛋白、ADMA与分娩孕周、1 min Apgar评分无关(均P>0.05)。Klotho蛋白与新生儿体重指数呈明显正相关(P<0.05)，与胎盘质量无关(P>0.05)。ADMA与新生儿体重指数和胎盘质量呈明显负相关(P<0.05)。见表4。

表4 Klotho蛋白、ADMA与妊娠结局和FGR严重程度指标相关性

3 讨 论

FGR是由于受母体、宫内感染、胎盘等多种病理因素的影响，使胎儿生长潜能未得到充分发挥，可明显增加胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、脑损伤等的发生风险[7]。目前对于FGR尚无有效治疗方法，早期诊断和筛查为防治的关键，但是尚缺乏关于FGR特异性诊断与预测的血清标志物[8]。胎盘是母体与胎儿营养等物质交换的枢纽，可通过对多种生物活性物质的分泌参与至胎儿生长发育中[9]。目前认为，FGR患者胎盘往往伴有绒毛内血管减少等病理性改变，使螺旋小动脉重铸受阻，胎盘血流灌注异常，胎盘功能减退[10]。Klotho蛋白具有抗凋亡、抑制氧化应激反应等多种生理功能，有研究发现，Klotho蛋白水平与血管内皮功能异常明显相关[11]。ADMA为NO合酶(NOS)抑制剂，正常生理状态下，表达量较低，当水平升高时，可加重血管内皮功能损伤，增加不良妊娠结局发生风险[12]。通过明确FGR患者血清Klotho蛋白、ADMA的表达及临床意义，可为FGR早期诊断、患者妊娠结局的改善等提供一定参考。

本研究发现，FGR组Klotho蛋白水平明显低于对照组，这可能是由于FGR患者胎盘血管内皮损伤的发生可抑制NOS和成纤维细胞因子23活性，促使血管收缩，血管内皮细胞氧化应激反应加剧，进而使Klotho基因表达受到抑制，Klotho水平下降[13]。本研究中，ADMA水平均明显高于对照组，这可能是由于ADMA主要经二甲基精氨酸二甲胺水解酶(DDAH)代谢，FGR患者可由于胎盘功能异常等病理状态，使DDAH水平下降，ADMA分解减少，使ADMA在体内累积等因素有关[5]。此外，研究发现，FGR患者机体氧化应激反应增强，可促使精氨酸甲基转移酶水平上升，进而使ADMA合成增多[14]。

本研究发现，Klotho蛋白、ADMA对FGA具有一定的诊断价值，这可能是由于Klotho蛋白水平的下降能够通过影响胎盘血管数量、功能，抑制胎盘绒毛功能和新生血管形成，促使胎盘血管钙化，进而影响母胎交换面积，导致FGR的发生[15]。ADMA能够与NOS受体竞争性结合，使L-精氨酸代谢异常，NO水平减少，血管舒张功能下降，血管内皮功能异常，不利于胎盘血液微循环，促使胎盘血流灌注减少，胎盘组织应激反应增强，胎儿营养等的供应受限，进而促使FGR的发展[16]。钟敏等[17]研究发现，子痫前期孕妇ADMA水平明显增加，且与胎盘血流灌注量、血管形态、妊娠结局均明显相关。本研究中，Klotho蛋白、ADMA联合诊断对FGR的诊断价值更高，这可能是由于FGR发生机制复杂，单一指标诊断效果往往有限，通过联合诊断，可从不同机制共同对FGR进行评估，进而使诊断价值最高。

新生儿体重指数、胎盘质量等均为衡量FGR严重程度的常用指标。本研究发现，FGR组新生儿体重指数和胎盘质量低于对照组，其中Klotho蛋白与新生儿体重指数明显相关，ADMA与新生儿体重指数和胎盘质量均具有明显相关性。这可能是由于Klotho蛋白可促使脂肪细胞的成熟与分化，以及胎儿垂体对生长激素的合成与分泌，促使胎儿体重指数增加[18]。此外，Klotho蛋白还可有效提高质子泵数量，有助于细胞膜对多种营养物质的转运，进而有助于新生儿的发育[19]。林莉等[20]的研究发现，妊娠期糖尿病患者中Klotho蛋白表达上调，且与巨大儿的发生风险明显相关，随着胎儿出生体重指数的增加，Klotho蛋白水平明显提高。也有研究发现，沉默Klotho基因后，小鼠体重指数明显下降，且生长迟缓[15]。ADMA水平的提高可促使NO等的水平下降，增强自噬因子水平，促使细胞凋亡和血管狭窄，导致胎盘缺氧缺血性损伤加重，使胎盘功能障碍，绒毛体积下降，胎盘质量和新生儿出生体重指数下降[21]。

但是，本研究仍有一定局限性，包括未对不同妊娠时期FGR患者Klotho蛋白、ADMA动态变化进行测定，未研究FGR患者胎盘中Klotho蛋白、ADMA的表达情况及与妊娠结局的相关性。未来仍需对上述问题进行进一步分析，以明确Klotho蛋白、ADMA在FGR诊断和评估中的应用价值。

综上所述，Klotho蛋白联合ADMA对FGR具有较好的诊断价值，且Klotho蛋白、ADMA均与新生儿体重指数明显相关。临床中可通过对Klotho蛋白、ADMA的早期检测，评估FGR发生风险，以尽早采取相关措施，促进患者妊娠结局的改善。