四腔心联合三血管切面在孕中晚期胎儿先天性心脏病超声筛查中的应用价值

刘 丹，韩媛媛

(1.汉中市人民医院超声诊疗科，陕西 汉中 723000；2.镇巴县人民医院功能科，陕西 汉中 723600)

先天性心脏病(Congenital heart disease，CHD)是由遗传、妊娠期病毒感染、环境等多种因素作用导致婴儿出生后先天性畸形的疾病。相关研究[1]显示，在出生的活婴中，约有8%的CHD患儿，而在先天畸形患儿中，CHD大约有28%，中国每年大约新增CHD患儿15万～20万例。少数CHD患儿在5岁前不采取任何措施的情况下可以自愈，但大部分CHD患儿仍然需要手术治疗，否则会影响正常生长发育，甚至导致死亡，因此CHD的早期诊断非常重要[2]。孕中晚期是胎儿进行超声检查的黄金时期，对于筛查心脏病、判断胎儿心脏是否异常以及对胎儿其他结构的筛查具有重要意义[3]。胎儿超声心动图是筛查胎儿CHD的有效手段，但是由于孕妇体内羊水量异常(过多或过少)，胎儿体位不固定，再加上操作者水平限制，导致该检查方法耗时长，一般需要20～30 min，因此需要寻找更为简单高效的超声检查方法[4]。四腔心切面(Four chamber view，FCV)和三血管切面(Three vessels view，3V)均是心脏病超声检查中具有重要诊断价值的切面，但对于是否可以有效诊断胎儿CHD尚未明确[5]。本研究以收治的2862例孕妇为研究对象，探讨FCV联合3V在CHD超声筛查中的诊断价值，以期为CHD的诊断和筛查提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年3月至2021年9月本院收治的孕妇2862例为研究对象，其中年龄21～44岁，平均(27.35±2.40)岁；孕周21～32周，平均(27.62±1.28)周；经病理学检查确诊CHD胎儿84例。病例纳入标准：单胎；羊水适量；孕中晚期；年龄大于20周岁。排除标准：双胎或多胎；明显的妊娠并发症；感染性疾病；胎盘和子宫黏附。孕妇本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2 研究方法 选用超声诊断仪(日立Visionn Preirus，飞利浦EPIQ5)腹部凸阵探头(频率3.5～5.0 MHz)对胎儿进行超声检查。①确定胎儿的生长发育状况，并查看胎位是否正常。②FCV：将探头沿着胎儿脊柱长轴切面，于心脏水平进行90°旋转，横切胸部可以得到FCV。③3V：在FCV的基础上，将探头沿头侧移动至90°，得到动脉导管横切面、三血管-气管切面、主动脉弓切面、肺动脉分支切面，再次旋转探头90°，得到上下腔静脉切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面。通过FCV和3V，初步筛查出胎儿异常病例，再由具有2年以上经验的医师进行胎儿超声心动图检查，并对图像进行分析判断，确诊CHD的具体类型。

1.3 观察指标 ①统计病理学检查结果；②统计FCV、3V及两者联合诊断结果，并与病理结果进行比较；③分析FCV、3V及两者联合诊断胎儿CHD的效能。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计数资料比较行χ2检验，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析FCV、3V及两者联合诊断胎儿CHD的效能，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理学检查结果 84例CHD胎儿中，房间隔膨胀瘤1例，原发孔型房间隔缺损2例，卵圆孔早闭1例，室间隔缺损24例，单心室11例，心内膜垫缺损7例，左心室发育不良2例，右心室发育不良1例，房室瓣闭锁1例，右心室双腔心1例，心脏肿瘤3例，心肌致密化不全2例，肋动脉狭窄5例，心脏位置异常2例，三尖瓣下移畸形3例，右心室双出口4例，法洛四联症5例，主动脉闭锁2例，主动脉弓离断1例，永存左上腔静脉2例，右位主动脉弓伴左侧动脉导管1例，永存动脉干2例，主动脉弓缩窄1例。

2.2 FCV、3V及两者联合诊断与病理结果比较 见表1～3。FCV诊断出CHD阳性胎儿45例，与病理结果比较，诊断符合率为53.57%。3V诊断出CHD阳性胎儿69例，与病理结果比较，诊断符合率为82.17%。两者联合诊断出CHD阳性胎儿75例，与病理结果比较，诊断符合率为89.29%。

表2 3V诊断结果与病理结果比较(例)

表3 FCV联合3V诊断结果与病理结果比较(例)

2.3 FCV、3V及两者联合诊断胎儿CHD效能 见表4。ROC曲线分析表明，FCV和3V联合诊断胎儿CHD的效能较高，且敏感度和阴性预测值高于单项诊断(均P<0.05)。

表4 FCV、3V及两者联合诊断胎儿CHD效能(%)

3 讨 论

CHD是由于胚胎在母体生长发育过程中大血管和心脏存在异常，引起解剖结构畸形[6]。随着医疗水平的进步和超声技术的发展，胎儿超声检查成为筛查CHD的常用方法，且作为一种无创的影像检查手段深受孕妇和妇产科医师的青睐[7-9]。但是，目前具有丰富工作经验的胎儿超声心动图医师较少，难以满足大规模的胎儿产前诊断。再加上医院条件的限制以及医务人员专业水平的影响，国内仅部分医院能够进行胎儿CHD超声筛查，而大部分医院尤其是基层医院还无法开展[10-11]。因此，需要寻找一种操作简单、方便的超声检查方式来对CHD进行早期筛查。相关研究[12-13]显示，心脏超声序列切面检查用于CHD筛查卓有成效。鉴于此，本研究以本院收治的2862例孕妇为研究对象，探讨FCV联合3V在胎儿CHD超声筛查中的诊断价值，以期为胎儿CHD的早期筛查提供参考。

FCV对于严重CHD的诊断率为60%，因为对于正常心脏，其大血管和房室腔一般是对称分布的，而在胎儿存在CHD时，心脏结构出现异常，影响心脏内的血流流动，从而引起相关房室结构的改变，四腔心不再是对称分布，通过检查四腔心，当发现其出现不对称时，可以认为胎儿血流动力学偏离正常范围，该胎儿疑为CHD，而且基本不会受到假阴性或假阳性的干扰，因此检出率较高[14]。王杏等[15]对1848例孕妇进行FCV检查，共检出19例CHD，其中产前超声检出16例，准确率为84.21%。史建伟[16]对4000例孕妇进行研究，共检出21例CHD，其中通过FCV检查发现13例CHD，诊断符合率为61.90%。安县朝等[17]采用FCV联合声束头侧偏转法对3172例孕妇进行超声检查，共查出56例CHD，其中完全符合49例，准确率为87.50%。上述研究结果说明，FCV在胎儿超声检查中具有重要诊断价值，而不同文献的结果差异可能与地区差异有关。

FCV对大血管发育畸形的诊断率不高，敏感度只有15%～30%，而3V可以显示大血管数目、管腔直径和位置异常，可以对FCV的不足之处进行补充。潘柳芬[18]以71例心脏大血管异常胎儿为研究对象，探讨3V的应用价值，结果显示，血管数目异常准确率93.75%，管腔直径异常准确率97.14%，血管位置异常准确率95.00%，说明3V对于大血管异常诊断价值颇大。对于大部分CHD，FCV和3V都可以显示出异常，特别是较为复杂的CHD，如左/右心室发育不良、心内膜垫缺损和单心室等。李晓伟[19]应用FCV联合3V对9800例胎儿进行检查，发现心脏异常33例，经产后检查证实，漏诊3例，准确率为90.9%，本研究结果与其基本一致。本研究采用FCV联合3V共诊断出75例CHD胎儿，与病理结果比较，诊断符合率为89.29%，且FCV联合3V诊断的敏感度和阴性预测值均高于单项诊断，提示FCV联合3V具有很好的诊断价值。其中，轻型法洛四联症胎儿在进行3V检查时，肺动脉狭窄状况无法清晰显示，导致出现漏诊；室间隔缺损胎儿在缺损不明显时，两心室压差不大，穿隔血流无明显异常，很难被发现，因此产前检查会有部分病例遗漏；肺动脉狭窄和主动脉弓缩窄程度较轻时，肺动脉血流受阻情况不明显，容易和永存动脉干混淆。CHD常伴随其他器官畸形或者胎盘和羊水异常，在对心脏进行超声检查时，若发现羊水和胎盘异常，需要密切关注，以免影响产科处理[20]。此外，CHD与染色体异常具有联系，在条件允许时可以进行染色体检查。

综上所述， FCV联合3V在孕中晚期胎儿CHD超声筛查中具有良好的应用价值。