鼻内镜下鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术治疗重度变应性鼻炎临床效果及对患者生活质量的影响

杨 超，曹永华，王娟利，王忠勋

(陕西中医药大学第二附属医院耳鼻喉科，陕西 咸阳 712000)

变应性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)为耳鼻喉科常见的慢性炎症性疾病，调查显示，我国AR的发生率约为4%～38%[1]。AR患者在临床中常表现为流涕、鼻痒等症状，虽然对患者生命不能产生威胁，但是可明显影响患者生活质量，增加经济负担。临床中主要通过抗组胺药物、激素等方法治疗AR，但是对于部分重度AR患者的疗效不佳，且可促使鼻腔干燥、出血等的发生[2]。目前认为，AR的发生与副交感神经活性相关，随着副交感神经活性的增强，鼻腔内腺体分泌活性提高[3]。翼管神经切断术属于治疗重度AR的常规术式，能够通过阻断副交感神经活性，改善患者流涕等临床症状，但是术后并发症较多，患者接受程度低[4]。鼻内镜下鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术属于高度选择性翼管神经阻断术，研究发现，其与翼管神经切断术相比，可明显减少眼干等并发症的发生率，安全性较好[5]。但是目前关于鼻内镜下鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术与翼管神经切断术治疗重度AR效果的比较研究较少。因此，本研究纳入我院耳鼻喉科收治的重度AR患者74例，对此进行了分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018-2019年陕西中医药大学第二附属医院收治的重度AR患者74例，病例纳入标准：确诊为重度AR[6]；经长期保守治疗无效，同意行手术治疗；可耐受手术；接受随访。排除标准：恶性肿瘤；心血管疾病；肝肾功能障碍；合并其他呼吸系统疾病；中耳炎；自身免疫性疾病；妊娠期或哺乳期妇女。74例患者根据治疗方法的不同分为常规组和观察组。其中常规组30例，男16例，女14例；年龄23～55岁，平均(37.78±8.92)岁；病程2～12年，平均(7.14±2.28)年。观察组44例，男23例，女21例；年龄24～53岁，平均(37.36±8.13)岁；病程3～13年，平均(7.02±2.21)年。两组基线资料具有均衡性(均P>0.05)。患者知情同意，本研究经医学伦理委员会审核后进行。

1.2 手术方法 常规组行鼻内镜下翼管神经切断术，全麻后，在鼻内镜下，于中鼻甲后做切口，将黏膜瓣固定后，于距蝶腭孔后2 mm处，将腭骨蝶突磨除，直至显露翼管前口，随后暴露翼管神经并切断。术后进行鼻腔填塞止血，并于术后3 d将填塞物取出。观察组行鼻内镜下鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术，全麻后，在鼻内镜下，将中鼻甲后1/3切除后，做一切口于患者上颌窦后囟后方，等离子刀头分离黏膜及骨壁，暴露蝶腭孔血管神经束，部分患者需要咬除筛嵴，等离子将血管神经束周围组织行360度切除，直达骨质。随后将腭鞘管打开，对翼管神经咽支进行烧灼。将中鼻甲根部黏骨膜切至骨面，范围约1 cm，切断筛前神经分支。同法对患者对侧鼻腔进行处理。术后进行鼻腔填塞止血，并于术后3 d将填塞物取出。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效[7]：分别于术前和术后3个月对患者鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏情况进行视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分，分值范围0～10分，分值随着患者鼻部症状严重程度的增加而增加。根据(术前-术后)/术前×100%，计算患者术后不同时间的分值变化，无效为分值<25%，有效为分值25%～65%，显效为分值>65%。

1.3.2 不同手术时间的VAS评分：分别于术前、术后3个月、术后1年、术后2年对患者鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏情况进行VAS评分并比较。

1.3.3 生活质量:使用过敏性鼻炎鼻结膜炎生存质量量表[8]对两组治疗前和治疗后3个月的生活质量进行评价，该量表主要从睡眠(3个条目)、鼻部症状(4个条目)、情感(4个条目)、眼部症状(4个条目)、实际困扰(3个条目)、其他症状(7个条目)和活动限制(3个条目)7方面进行评估，其中每项分值0～6分，分值越高，则生活质量越差。

1.3.4 并发症发生率：比较两组治疗后头痛、鼻出血、硬腭麻木、眼干等并发症的发生率。

2 结 果

2.1 两组患者近期疗效比较 观察组的近期治疗有效率高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者近期疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者不同手术时间VAS评分比较 常规组和观察组术后3个月、1年和2年的VAS评分均低于术前，差异具有统计学意义(均P<0.05)。术后3个月、1年和2年观察组的VAS评分均低于常规组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同手术时间VAS评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后生活质量比较 治疗前，两组的睡眠、鼻部症状、情感、眼部症状、实际困扰、其他症状、活动限制评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组的睡眠、鼻部症状、情感、眼部症状、实际困扰、其他症状、活动限制评分均下降，其中观察组各项评分均低于常规组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后生活质量比较(分)

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 观察组的不良反应发生率低于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

近年来，随着环境的改变和变应原增多，AR在我国的发生率呈上升趋势，虽然通过免疫脱敏、药物等方法能够减轻AR患者的临床症状，但是部分重度AR患者经过治疗后仍可反复发作，使疗效有限[9]。目前认为，AR的发生与副交感神经的活性有关，副交感神经能够促使乙酰胆碱的分泌，增强鼻黏膜炎症反应，并通过对树突状细胞活性的调控激活机体免疫反应，促使炎症因子等的释放，进而参与至AR的进展中[10]。鼻后神经、咽支和筛前神经均为副交感神经的主要来源，通过鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术能够有效抑制胆碱能神经反射，降低患者鼻腔副交感神经的敏感性，近年来在重度AR的治疗中应用逐渐增多[11]。通过明确鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术治疗重度AR的近远期效果及对患者生活质量的影响，可为临床中AR患者的术式选择提供依据。

本研究发现，观察组的近期疗效以及术后3个月、1年和2年的VAS评分均优于常规组，这可能是由于鼻腔内的交感神经和副交感神经分别来自于岩深神经、岩浅大神经，二者共同在翼管中交会，形成翼管神经，因此切断翼管神经能够减少鼻黏膜的敏感性，缓解流涕等症状[12]。观察组中鼻后神经和咽支主要来自于上颌神经和翼管神经，通过切断鼻后神经和咽支不仅能够得到与常规组相似的疗效，还可通过切断上颌神经的感觉神经纤维，减弱轴突反射，抑制流涕等症状[13-14]。筛前神经来源于眼神经和三叉神经，在鼻腔内主要分布于空气或相关刺激物起始刺激部位，该部位同时也为腺体密度较高的区域，通过切断筛前神经能够对鼻痒等症状进一步改善，进而使观察组的近远期疗效均明显优于常规组[15-16]。但是本研究发现，随着时间的延长，两组VAS评分均下降，提示对于重度AR患者，单纯进行手术治疗的效果有限，仍需开展药物、免疫等方面的治疗。这可能是与鼻腔黏膜神经纤维分支具有多源性和再生性，以及患者在日常生活中并不能完全避免变应原的接触等因素相关[17]。

本研究发现，治疗后，观察组的生活质量评分均优于常规组，这可能是由于与常规组相比，观察组中开展鼻内镜下鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术下，使鼻腔内主要的自主神经和感觉神经活性进一步受到抑制，鼻腔黏膜的敏感性和腺体数量明显下降，进而使炎性渗出减少，血管活性肽分泌降低，流涕、鼻塞等症状得到进一步缓解[18]；能够有效保留翼管神经主干，使患者的嗅觉影响较小，进而有助于患者睡眠、鼻部症状等的进一步改善[19]。本研究发现，观察组治疗后并发症发生率明显低于常规组。这可能是由于与翼管神经相比，观察组中手术避免了对泪腺支配神经、腭大神经等的损伤，使眼干、硬腭麻木等的发生率较低等因素相关[20]。

综上所述，鼻内镜下鼻后神经、咽支联合筛前神经切断术治疗重度AR的近远期效果确切，能够明显改善患者生活质量，且安全性好。