颅内时间飞跃法磁共振血管成像技术在脑梗死患者出血性转化中应用价值的评价

王梦祥，黑欢欢

(西安医学院第二附属医院医学影像科，陕西 西安 710038)

脑梗死，也称缺血性卒中，中医上常称为卒中或者中风，发病原因为脑部组织血液循环障碍导致的脑组织缺血缺氧性病变，临床上常表现为神经功能缺失[1]。作为一种世界范围内威胁人类健康的疾病，脑梗死具有发病率、复发率以及病死率较高的特点，部分患者脑梗死后会出现出血性转化的风险[2]。脑梗死出血性转化(Hemorrhagic transformation，HT)是指脑梗死患者血管内皮细胞受损，进而引发梗死区域红细胞渗出，是临床上较为常见的心血管疾病，大量研究表明，HT发生、发展的中心环节是血脑屏障的破坏，病理生理学机制可能与脑侧支循环的建立、闭塞血管再通以及脑部血管壁缺血性损伤相关[3-4]。

由于HT的发病率越来越高，且早期无明显临床症状，不仅进一步加重了脑损伤，同时也增加了临床治疗的难度，导致患者预后不良，严重影响患者身体健康[5]。现阶段临床上主要是根据影像学检查来对其进行诊断，一定程度上提高了诊断的准确率，还能够判断患者病情发展状况，从而为患者提供更加确切的治疗。目前主要采取的影像学技术主要包括数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、电子计算机断层扫描血管成像(Computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)等[6]。DSA作为临床上诊断血管形态异常的金标准，费用较高且操作复杂，不适用于对患者进行普查以及筛选；CTA检查存在辐射以及对比剂过敏等缺陷；MRA为无创检查，且设备更加先进，图像质量更加优质，临床上检查常采用时间飞跃法磁共振血管成像(3-Dimensional time offlight MRA，3D TOF-MRA)，能够更加清晰、完整的显示颅内脑血管的形态以及范围[7-9]。本文主要是对脑梗死HT患者进行DSA、CTA以及3D TOF-MRA等影像学检查，通过对比分析探究3D TOF-MRA成像技术在脑梗死患者出血性转化中的应用价值，从而为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2020年3月在本院接受治疗的60例HT患者为研究对象，其中男38例(63.33%)，女22例(36.67%)，平均年龄(62.98±10.13)岁。病例纳入标准：①所有患者均符合《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(2019)》中的诊断标准[10]；②患者临床资料完整；③患者及其家属对本研究知情同意；④自愿配合本次研究。排除标准：①合并有恶性肿瘤、其他脑部疾病及心脏疾病患者；②合并有其他原因导致的神经功能缺损患者；③患有认知功能障碍或者精神疾病患者；④心肝肾等脏器功能严重异常者；⑤合并有免疫系统疾病、内分泌系统以及血液系统疾病患者；⑥存在有其他出血性疾病的患者；⑦依从性差，不配合此次研究者。本研究获得医院医学伦理委员会审批。

1.2 检查方法 所有患者均进行DSA、CTA以及3D TOF-MRA影像学检查，具体检查方法如下。

1.2.1 DSA检查：患者术前常规禁食6 h，检查设备采用万东CGO-2100C 血管造影系统，选用Seldinger法进行穿刺，从右侧股动脉穿刺插管至双侧颈内以及椎动脉，抗凝后采用高压注射器注射对比剂，注射完毕后进行造影，2D-DSA对正侧位造影之后，旋转DSA进行3D重建。

1.2.2 CTA检查：检查设备采用PHILIP Ingenuity128层螺旋CT，从颅底至颅顶进行扫描，扫描参数设置：电流为250 mA，电压为125 kV，矩阵512×512，延迟扫描时间为48～56 s，层厚以及层距均为0.5 mm、重建间隔0.4 mm，检测过程中使用碘帕醇作为造影剂。

1.2.3 3D TOF-MRA检查：检查设备采用GE Signa HDi 1.5 T磁共振扫描仪，使用8通道头线圈，扫描参数设置为：重复时间29 ms，回波时间6.8 ms，扫描模式3D，频率矩阵256，相位矩阵192，相位视野0.94，频率方向A/P，视野(FOV)220 mm×220 mm，扫描时间261 s，扫描层厚1.4 mm。

以上三种影像学检查得到的扫描数据进行处理，并由具有丰富图像后处理经验的放射科医师采用最大密度显示法、容积重建技术等后处理技术对扫描得到的原始图像进行图像重建。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1 由两名放射科工作经验丰富的神经影像学医师对CTA以及3D TOF-MRA成像技术最终图像质量进行主观评价，评价标准参考Wu等[11]制定的标准，评分结果由两名医师最终达成的一致评分作为最终分数，具体标准见表1。

表1 图像质量评分标准

1.3.2 以DSA检查结果为参考，比较CTA和3D TOF-MRA对患者脑侧支循环情况的评估结果以及诊断效能，脑侧支循环依据不同的代偿途径分为三级[12]：一级侧支循环是指大脑动脉环；二级侧支循环是指小血管吻合支；三级侧支循环是指新生血管。

1.3.3 以DSA检查结果为金标准，比较CTA和3D TOF-MRA对患者血管狭窄程度的评估结果以及诊断效能，血管狭窄程度评估参照北美症状性颈动脉内膜切除试验(North american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)标准进行计算[13]，狭窄程度=100%-(最小残腔直径/狭窄远端血管管腔的直径)×100%，狭窄程度分为4级，狭窄程度<30%为轻度狭窄，30%≤狭窄程度<70%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄，100%为闭塞。

2 结 果

2.1 CTA、3D TOF-MRA影像学图像质量主观评分比较 两名医师最终对CTA、3D TOF-MRA影像学图像质量评分(图1)中，3D TOF-MRA技术的血管可视化评分以及血管饱和伪影评分均显著优于CTA(均P<0.05)，见表2。

图1 某例患者CTA、3D TOF-MRA影像学图片

表2 CTA、3D TOF-MRA图像质量主观评分比较(分)

2.2 CTA与3D TOF-MRA对患者脑侧支循环情况的评估以及诊断效能 以DSA为参考标准，对脑侧支循环的诊断中，3D TOF-MRA对一级侧支循环评估的准确度(88.33%)要高于CTA(85.00%)，两种检测方法对二级侧支循环以及三级侧支循环评估的准确度无明显差异，且CTA、3D TOF-MRA与DSA检查的一致性均良好(KappaCTA=0.613，Kappa3D TOF-MRA=0.412，P=0.000)，见表3、4。

表3 CTA与3D TOF-MRA评估患者脑侧支循环情况比较(例)

表4 CTA与3D TOF-MRA对患者脑侧支循环情况诊断效能比较(%)

2.3 CTA与3D TOF-MRA对患者血管狭窄程度的评估以及诊断效能比较 以DSA为参考标准，对患者血管狭窄程度的诊断中， CTA、3D TOF-MRA诊断轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄以及闭塞的准确度均无统计学差异，且CTA、3D TOF-MRA与DSA检查的一致性均良好(KappaCTA=0.687，Kappa3D TOF-MRA=0.588，P=0.000)，见表5、6。

表5 CTA与3D TOF-MRA评估患者血管狭窄程度比较(例)

表6 CTA与3D TOF-MRA对患者血管狭窄程度诊断效能比较(%)

3 讨 论

世界卫生组织发布的相关数据显示，脑血管疾病已经成为全世界的公共健康问题，发病率呈逐年上升趋势，每年因脑血管疾病死亡的患者人数紧随缺血性心脏病之后，已经成为当前临床上研究的热点问题[14]。缺血性脑卒中梗死灶内继发性出血称为HT，相关研究报道显示，脑梗死患者HT的发生率在10%～40%左右，其与脑梗死部位、脑梗死面积有密切关系，对患者的预后以及疾病转归有直接影响，因此，早期正确判断脑梗死患者是否出现HT具有重要意义[15]。临床上评估脑血管疾病常用的影像学检查方法包括DSA、CTA以及MRA等。DSA是心血管疾病术前的必要检查，临床上被用作排除心血管疾病的金标准，但耗时较长且为有创检查，同时价格较为昂贵，检查过程中患者还可能存在对比剂过敏等风险；CTA检查能够明确显示患者血管结构，获得高分辨率的图像，虽为无创检查，但依然需要注射对比剂，过敏风险仍旧存在；MRA检查无需对比剂且为无创检查，3D TOF-MRA对血管结构以及功能变化的敏感度较高，血管影像分辨率也更高，因此在临床脑血管成像中的应用愈加广泛[16-17]。本研究结果显示，两名医师对CTA以及3D TOF-MRA影像学技术的血管可视化以及血管饱和伪影的评分中，3D TOF-MRA评分显著优于CTA，表明在脑梗死患者出血性转化的影像学检查中，3D TOF-MRA成像效果更好，能够更好的显示脑部血管结构。

脑血管狭窄作为脑梗死HT的危险因素，不同程度的狭窄会对预后有不同程度的影响，当脑血挂狭窄或者闭塞发生时，为了维持脑血流循环的平衡，脑侧支循环开始建立，从而进一步改善患者的不良预后，因此评估脑梗死HT患者脑侧支循环及脑血管狭窄状况对临床治疗具有重要意义[18-20]。影响学上可通过DSA、CTA、MRA等来评估患者侧支循环以及血管狭窄情况来预测脑梗死患者是否发生HT，而DSA临床上是评估脑侧支循环及脑血管狭窄的金标准。本研究结果显示，以DSA检查结果为金标准，与CTA相比，3D TOF-MRA对一级侧支循环具有更好的评估作用，对二三级侧支循环的评估效果相对较差，且与DSA检查的一致性也低于CTA；但CTA与3D TOF-MRA对血管狭窄情况的评估作用与DSA检查的一致性均良好。虽然DSA检查能够清楚显示血管狭窄、闭塞以及脑侧支循环的形成情况，但由于其存在过敏风险且费用较高，在临床上不能得到广泛应用；CTA虽然对脑侧支循环的评估效果要优于3D TOF-MRA，但存在对比剂过敏风险，而3D TOF-MRA一定程度上能够较好的评估脑侧支循环以及血管狭窄情况，不存在患者对比剂过敏风险，因此，对脑梗死出血性转化患者可选用3D TOF-MRA成像技术进行影像学检查。

综上所述，采用3D TOF-MRA成像技术对脑梗死出血性转化患者进行检查，能够得到更加优质的图像，而且对患者部分脑侧支循环以及血管狭窄情况评估效果良好，可作为诊疗脑梗死HT患者的影像学检查方法，在临床上推广使用，但本研究存在一定局限性，样本研究总量较少，评估过程受到主观因素的影响，且对于影像学操作医师的要求比较高，临床还需要大量样本进行证实。