右美托咪定辅助麻醉在老年腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果观察

张晓平，刘 阳，张世本

（1.南京市溧水区中医院麻醉科；2.南京市溧水区中医院普外科，江苏 南京 211200）

胆结石是指胆道系统包括胆囊、胆管内发生的结石，胆囊内结石形成后刺激胆囊黏膜，引起胆囊慢性炎症，当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，会引起继发感染，导致急性胆囊炎[1]。腹腔镜胆囊切除术适用于有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎等疾病，该手术方式创伤性小、术后恢复快，但老年患者多伴有不同程度、不同种类的基础疾病，易引起手术不耐受现象的发生[2]。腹腔镜胆囊切除术中通常采用全麻方式，而术中麻醉药物会导致机体血管扩张，血容量相对不足，血压大幅下降，手术创伤还会引起患者疼痛、炎症反应及氧化应激反应，不利于患者术后身体机能的恢复[3]。右美托咪定是α2- 肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗炎、抗氧化活性等作用，可抑制肾上腺素的释放与炎性介质的分泌，降低交感神经兴奋性，保护神经元[4]。本研究旨在探讨老年腹腔镜胆囊切除术患者采用右美托咪定辅助麻醉对其血流动力学指标和应激指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2020年1月至2021年8月选取南京市溧水区中医院进行治疗的老年腹腔镜胆囊切除术患者68例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各34例。对照组中男、女患者分别为14、20例；年龄60～82岁，平均（70.84±5.35）岁；体质量指数（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.45±1.29） kg/m2；疾病类型：慢性胆囊炎患者15例，急性胆囊炎患者13例，胆囊结石患者6例。观察组中男、女患者分别为13、21例；年龄60～82岁，平均（71.31±5.24）岁；BMI 22～28 kg/m2，平均（24.83±1.34） kg/m2；疾病类型：慢性胆囊炎患者16例，急性胆囊炎患者11例，胆囊结石患者7例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行比较。纳入标准：符合《外科学》[5]中的诊断标准且美国麻醉医师协会（ASA）[6]分级为Ⅰ ～ Ⅲ级者；参与研究前未使用过精神类药物者；年龄≥ 60岁者等。排除标准：对本研究麻醉药物过敏者；伴有严重心、肺功能异常者；伴有呼吸困难者；凝血功能障碍者；伴有免疫性疾病者等。本研究经南京市溧水区中医院医学伦理委员会批准，且所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法入院后所有患者均于术前进行血、尿常规、肝、肾、凝血功能、心电图检查及血氧饱和度监测等。术中，麻醉诱导前给予对照组患者缓冲生理盐水（北京生物制品研究所有限责任公司，国药准字S10870001，规格：1.5 mL/支；5.0 mL/支）20 mL，10 min内完成静脉泵注，之后静脉滴注至术毕结束。给予观察组患者盐酸右美托咪定注射液[扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定计）]0.5 μg/kg体质量，用缓冲生理盐水稀释至20 mL，10 min内完成静脉泵注，再以0.2 μg/（kg·h）静脉滴注至术毕结束。麻醉诱导：两组患者均采用枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2 mL∶100 μg）剂量为0.5 μg/kg体质量、咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 mL∶50 mg）剂量为0.1 mg/kg体质量、罗库溴铵注射液（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20183264，规格：5 mL∶50 mg）剂量为0.6 mg/kg体质量、依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）剂量为0.3 mg/kg体质量麻醉诱导，待稳定后进行插管，连接麻醉机。麻醉维持：给予两组患者注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支）0.1 μg/（kg·min）、丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）4 mg/（kg·h）及苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg体质量静脉滴注进行麻醉维持。

1.3 观察指标①血流动力学指标。于麻醉诱导前与拔管时采用动态血压测量仪（深圳乐普智能医疗器械有限公司，型号：LABP100U）检测两组患者舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）水平并进行比较。②视觉模拟疼痛量表（VAS）[7]评分。于术后4、6、48 h通过VAS评分对两组患者的疼痛程度进行评估，满分为10分，分数越高，说明患者疼痛程度越重。③Ramsay评分[8]。分别于术后4、6、48 h采用Ramsay评分法评估两组患者镇静效果，满分为6分，其中1分为焦虑、不安、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。④应激指标。术前与术后72 h分别采集两组患者空腹静脉血约5 mL，其中2 mL置于预先盛有抗凝剂的采血管中，将其与剩余3 mL均以3 000 r/min的转速离心15 min，取血浆和血清，采用放射免疫法测定血浆去甲肾上腺素（NA）水平，采用酶联免疫吸附实验法测定血清白细胞介素 -18（IL-18）、白细胞介素 -1β（IL-1β）水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数、计量资料分别以[ 例(%)]、(±s)表示，两组间比较分别采用χ2、t检验，多时间点计量资料比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标与麻醉诱导前比，拔管时对照组患者SBP、DBP、HR水平均显著升高，而观察组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；拔管时观察组患者SBP、DBP、HR水平与麻醉诱导前比较均升高，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

表1 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

注：与麻醉诱导前比，*P＜0.05。DBP：舒张压；SBP：收缩压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

DBP(mmHg) SBP(mmHg) HR(次/min)组别 例数麻醉诱导前 拔管时 麻醉诱导前 拔管时 麻醉诱导前 拔管时对照组 34 79.44±8.13 88.96±12.34* 122.16±11.83 131.88±16.34* 74.69±10.78 83.83±11.13*观察组 34 78.78±8.54 82.67±10.25 122.97±11.23 124.44±14.23 74.12±10.56 78.36±10.13 t值 0.326 2.286 0.290 2.002 0.220 2.119 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 VAS评分与术后4 h比，术后6、48 h两组患者VAS评分均为降低趋势，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者 VAS 评分比较 ( ±s , 分 )

表2 两组患者 VAS 评分比较 ( ±s , 分 )

注：与术后4 h比，#P＜0.05；与术后6 h比，△P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后4 h 术后6 h 术后48 h对照组 34 3.63±0.23 2.04±0.87# 1.23±0.25#△观察组 34 1.56±0.14 1.42±0.17# 0.33±0.15#△t值 44.827 4.078 18.000 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Ramsay评分与术后4 h比，术后6、48 h两组患者Ramsay评分均呈降低趋势，且各时间点观察组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者 Ramsay 评分比较 ( ±s , 分 )

表3 两组患者 Ramsay 评分比较 ( ±s , 分 )

注：与术后4 h比，#P＜0.05；与术后6 h比较，△P＜0.05。

组别 例数 术后4 h 术后6 h 术后48 h对照组 34 4.12±0.78 3.77±0.34# 2.81±0.09#△观察组 34 2.98±0.14 2.21±0.21# 2.03±0.01#△t值 8.388 22.762 50.226 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 应激指标与术前比，术后72 h两组患者血浆NA及血清IL-18、IL-1β水平均显著升高，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者应激指标比较( ±s)

表4 两组患者应激指标比较( ±s)

注：与术前比，▲P＜0.05。NA：去甲肾上腺素；IL-18：白细胞介素 -18；IL-1β：白细胞介素 -1β。

NA(μg/L) IL-18(ng/L) IL-1β(μg/L)术前 术后72 h 术前 术后72 h 术前 术后72 h对照组 34 92.11±9.37 138.46±25.78▲ 74.59±6.37 135.93±26.49▲ 9.41±2.18 28.95±5.31▲观察组 34 92.94±9.13 114.67±23.84▲ 75.12±6.45 113.32±20.84▲ 9.37±2.51 24.43±5.16▲t值 0.370 3.951 0.341 3.912 0.070 3.560 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

3 讨论

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，主要表现为胆囊局部炎症、水肿、出血等，具有发病急、病程进展快的特点，常导致胆囊与周围组织粘连[9]。腹腔镜胆囊切除术为临床治疗胆囊疾病的常用治疗方法，由于手术具有一定的创伤性，且老年患者身体耐受能力减弱，易导致老年患者对疼痛不耐受，增加对神经系统的损害[10]。因此，探寻安全且有效的麻醉方案对减少患者术后并发症的发生与促进患者预后具有重要的意义。

右美托咪定具有用量小、半衰期短等优点，且不会引起呼吸抑制[11]。α2- 肾上腺素受体直接作用于交感神经突触前膜α2受体，可抑制中枢神经系统，从而降低神经兴奋性，具有镇痛、抗焦虑等作用，经皮下注射或肌注后被机体快速吸收，达到快速镇静的效果，同时可减轻患者术中、术后的疼痛程度[12]。老年腹腔镜胆囊切除术患者术中会出现不同程度的血流动力学变化与应激反应，DBP、SBP、HR是监测血流动力学变化的常见指标，DBP、SBP水平的波动范围可反映老年患者血压的变化，HR波动范围可反映患者心率变化，DBP、SBP、HR水平升高，可导致患者出现血压升高、心率加快等症状[13]。本研究结果显示，观察组患者拔管时DBP、SBP、HR水平及术后4、6、48 h的VAS、Ramsay评分均显著低于对照组，提示右美托咪定辅助麻醉可有效维持老年腹腔镜胆囊切除术患者的生命体征，减轻患者疼痛程度，且镇静效果显著。

氧化应激反应与炎症的产生是影响患者术后苏醒期恢复的重要因素[14]。血清IL-1β、IL-18及血浆NA可有效反映患者的应激反应，其中血清IL-1β是趋化因子家族的一种细胞因子，可吸引中性粒细胞，引起炎性介质释放，从而加重老年老年腹腔镜胆囊切除术患者应激反应；血清IL-18是单核 - 吞噬细胞产生的促炎细胞因子，可反映机体疾病严重程度；血浆NA可以促进机体排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，老年患者各项机能退化，其水平升高，可加重患者炎症反应[15-16]。术中在麻醉药物的作用下，下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴可分泌肾上腺皮质激素与儿茶酚胺，使机体产生应激反应，右美托咪定可直接作用于大脑内部的蓝斑受体，起到镇痛、镇静效果，减少手术过程中患者的疼痛和躁动，进而可有效降低患者应激反应[17-18]。上述结果显示，术后72 h观察组患者血浆NA及血清IL-18、IL-1β水平均显著低于对照组，提示右美托咪定辅助麻醉可有效减轻老年腹腔镜胆囊切除术患者应激反应，抑制术后炎性损伤。

综上，右美托咪定辅助麻醉可更有效减轻老年腹腔镜胆囊切除术患者疼痛程度、应激反应，维持血流动力学稳定，镇静效果显著，值得临床推广与应用。