以病人为中心的眼科护理质量综合评价体系研究

张 佳，贾欣欣，朱冬梅

1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.郑州大学附属郑州中心医院，河南 450007

随着信息化的快速发展，电子产品被广泛普及和应用，目前眼科住院病人呈增长趋势，这就对眼科护理工作提出了更严格的要求，尤其是对眼科护理质量提出了更高的要求[1]，构建眼科护理质量评价体系已经成为主要研究趋势之一。国内外关于眼科护理质量评价的研究中多数是针对评价指标、评价结构、评价方法的选择以及评价指标体系的构建[2-5]，虽然构建和完善了评价指标，但是这些评价体系受专业性和范围性的局限，很多指标需要综合护理人员、医生、病人和医院等各项考核，在眼科临床护理工作中应用不方便，实际适用性较差。

以病人为中心、改善病人健康结局是我国护理质量管理的主旋律[6]，一切以病人为中心开展优质护理服务是现阶段的护理要求[1]，有些医院把“病人的需求是第一位的”作为核心服务理念。基于此，本研究开展以病人为中心的眼科护理质量综合评价体系探索和研究，旨在构建一种在眼科临床护理中便于病人直接对眼科护理质量进行综合评价的科学体系，以便根据病人的评价快速反馈眼科护理工作，指导改进眼科临床护理质量。

1 构建护理质量评价体系

确定护理质量评价结构是构建质量评价体系的首要工作。我国卫生与计划生育委员会先后发布了护理分级[7]、全国三级甲等医院评审标准实施细则、国家卫生统计指标体系标准等多项规范标准指导护理工作质量评价。

本研究构建的护理质量评价结构是基于现行国家的评价标准和体系，在考虑护理工作系统性、整体性、科学性和实际操作可行性等原则，借鉴国内外相关护理评价体系的研究和应用成果，采用分层分布的分析方法，将护理质量评价分解为多个层次，并按层次进行展布，护理质量评价结构自上而下分别为目标层、控制层、准则层和指标层。

1.1 目标层

在构建层次结构时，首先需要明确本次研究的对象或解决的问题是什么，然后把研究解决的最终问题作为目标层。眼科护理作为一项服务工作，对服务质量进行评价时最直接和有效的方法是通过被服务人员对服务人员的服务工作进行综合质量评价。病人作为眼科护理人员的被服务对象，在开展眼科护理质量评价时，以病人为中心，站在病人的角度和立场，把病人所关心和关注的护理质量作为研究对象，解决的问题是病人如何对眼科护理质量进行评价，因此，本研究将眼科护理质量作为目标层。

1.2 控制层

控制层是将目标层的目标进行分解得到多个子目标分别进行控制，即实现单一总目标向多目标的转化。自1966年Avedis Donabediana首次提出structure、process、outcome三维质量评价理论至今，“结构-过程-结果”评价理论得到了日益完善和发展，为改进和提高临床护理质量提供了理论基础。三维质量结构模式涵盖了护理临床照护项目的各个阶段，在国内外医院综合护理质量评价体系和医院专科护理质量评价体系中得到了广泛应用[8]。

在眼科护理服务中，护理结构(护理要素)、护理过程和护理结果之间具有因果线性相关关系，护理结构的健全可以改善护理服务过程，而良好的护理过程可以促进护理服务质量，得到令病人满意的护理结果。通过对照护服务的结构、过程和结果中各个环节的关键因素进行评价，寻找改善照护质量的干预对策，从而提高整体护理质量[9]。因此，本研究基于三维质量评价理论，选择护理服务的结构、过程和结果作为眼科护理质量评价体系控制层的3个控制单元。

1.3 准则层

为了实现总目标而采取的各种措施、必须考虑的准则来实现预定目标所涉及的中间环节称为准则层。眼科护理为专科特色护理，制定眼科护理评价准则时需要充分结合护理工作特性、护理关键环节等多因素，结合医院和科室的各项护理规章制度和考核办法，并结合病人需求和护理实际，初步筛选出护理结构、过程和结果对应的各项评价准则，采用Delphi法[10]进行专家咨询，并对反馈数据进行统计学处理，最终确定形成专家指导下的以病人为中心的评价准则。

1.4 指标层

护理质量评价指标是用来评估医疗卫生决策、服务和结局，从而反映护理质量的检测工具[11]。评价指标直接影响和决定护理质量评价结果，在选择眼科护理评价指标时，在一定理论基础指导下，从病人出发，按照指标筛选的原则，采用质性研究与量性研究相结合的方法[12-13]，初步筛选出病人能够对护理工作进行直观评价的各项指标。由于病人关注的指标可能不够全面和科学，因此，需要经专家咨询后对这些评价指标进行局部调整和完善，最终形成符合眼科科室特点，又具有客观性、特异性、灵敏性、可操作性、简易型和层次性等特点的评价指标，病人可以通过定性或定量的方式对这些指标进行直观评价，方便实用，可以准确、快速、全面反映护理质量情况。根据上述过程确定了1项评价目标(目标层)、3项评价内容(控制层)、14项评价要素(准则层)、67项评价指标(指标层)、构建成眼科护理质量综合评价体系，详见表1。

表1 眼科护理质量综合评价体系

(续表)

2 评价指标权重计算

评价指标权重的合理选择是开展护理质量评价工作的关键。本研究构建的眼科护理质量综合评价体系是一个具有分层交错评价指标的目标系统，适合采用层次分析法。层次分析法是美国运筹学家Satty教授提出的应用于多方案或多目标决策的一种定性与定量相结合的评价指标方法[14]。

针对评价体系中的多层次指标，对每一层次的多个指标因子进行相互比较，梳理其相对重要程度以及单层次权重后，判断对上层次的影响后进行总排序，综合得到总权重。两两因子之间的比较可以采用1～9标度法，根据两因子相比同等重要、略重要、较重要、非常重要和绝对重要的程度从1～9对应赋值即可。依据层次单排序的原理，计算构造判断矩阵的特征向量以及最大特征根，将指标归一化后得到相应的权重集，在检验权重系数合理性后判断矩阵的一致性，一般采用平均随机一致性指标 Ri 值，详见表2。对本研究构建的护理质量评价体系中各指标层级权重分别进行计算，计算结果见表3。

表2 随机一致性指标值

表3 眼科护理质量评价指标权重

3 综合评价等级确定

结合眼科住院病人在出院时对护理服务评价的标准要求，对护理质量综合评价定级，为了便于护理考核，本次选用模型简单，适用于多因素、多层次的复杂问题评判的多层模糊综合评价法。

根据评价对象的评价指标，将评价等级划分为优、良、中、及格和差5种级别[15]，建立评价集合；根据评价对象对模糊评价集的隶属度建立相应的模糊评价矩阵；结合确定的评价指标权重，合成评价结果矩阵。其中最为关键的是确定综合评价的算子关系类型和构造隶属度函数。

护理质量评价体系是由多指标因素构成的复杂系统，应选择适合整体指标优化的加权平均型算子关系，以可以有效兼顾不同因子的权重指标，体现评价对象的整体特征以及主要因素和次要因素对评价结果的不同影响，评价程度较充分，评价结果比较可靠。

构造隶属度函数时应根据评价指标层各个指标的具体类型和内容特点合理选择，对于无法量化评价的指标，可以进行定性评价，对于可以量化评价的指标，应构建评分公式进行计算。隶属度函数根据类型可以分为越大越优型和越小越优型2种，例如对于满意度的评价适合越大越优型，对不良事件的评价适合越小越优型。

采用上述方法构建本次研究的质量评价集合S={S1，S2，S3，S4，S5}，计算得到模糊综合评价结果G={G1，G2…Gn}，并结合主观评价的量化赋值数值集N={90，80，70，60，50}，计算评分等级F=G×NT，建立眼科护理服务5级质量评价标准，详见表4。

表4 眼科护理服务5级质量评价标准

4 实例分析

病人，2021年5月17日以“右眼翼状胬肉”为主诉入院，手术后经住院护理康复出院。应用本研究建立的护理质量评价体系，邀请病人对67项评价指标进行了综合评价。评价前针对每项评价指标均对病人进行详细的解释和说明，确保病人清楚各项评价指标的具体评价内容和评价方法：对于定性类指标，例如D111护理管理组织设置，病人是否知晓护理管理组织，对护理管理组织的合理性进行主观评价；对于定量指标，例如D311～D31X各护理不良事件发生的次数等。

依据病人对67项评价指标的评价情况，建立该病人的护理质量综合评价模型，采用本研究建立的隶属度函数公式分别计算出指标层的各个隶属度值，然后运用模糊综合评价方法分层计算出各层的评价矩阵，自下而上逐级计算形成控制层的评价矩阵S：

结合层级指标权重，进行向量复合运算后得到目标层的模糊综合评价结果G：

G=[0.567 6 0.189 5 0.093 3 0.086 5 0.060 9]

病人对本次眼科护理进行综合评价后的得分为：

F=G×NT=81.01

根据前文建立的眼科护理服务5级质量评价标准，本次护理质量评价为良好，其中护理结构(护理要素)、护理过程和护理结果3个方面的评价得分为83.98分、77.45分和87.34分。可知，在护理结构和护理结果两个方面的评价为良好，但是护理过程的评价为中等，主要是由于本研究构建的综合评价体系中引入了心理护理和护理拓展等评价指标，而这些护理服务项目是目前眼科护理中容易被忽视的地方，也是护理工作中亟须引起重视并改进的地方。本次评价结果与实际情况基本一致，说明利用本研究建立的评价体系开展眼科护理质量综合评价是合理、可行的。

5 小结

采用分层分布的分析方法，从目标、控制、准则和指标4个层级构建了护理质量评价结构；基于三维质量评价理论，确定了护理结构(护理要素)、护理过程和护理结果3个评价控制单元；从病人出发，采用Delphi法进行专家咨询，形成专家指导下的以病人为中心的评价准则，构造了包括14项评价准则和67项评价指标的眼科护理质量综合评价体系。

采用层次分析法计算各层级的指标权重值，并利用多层模糊综合评价法，确定综合评价的算子关系类型和构造隶属度函数对护理质量等级进行评价。

选择眼科护理实例，邀请病人对评价指标进行综合评价，根据实际评价情况，建立该病人的护理质量综合评价模型，基于层次分析法和多层模糊综合评价法对护理模型进行评价，评价结果为良好，并分析了其中的不足，提出了改进措施。

本研究构建的评价体系是以病人为中心，病人可以直接对评价指标进行定性或定量评价，从病人的角度出发可以获得更为真实的护理服务质量评价结果；评价体系中的评价准则和评价指标经过专家咨询和指导修正，系统客观；采用的层次分析和多层模糊综合评价法，兼顾了多因素的综合影响，具有一定的科学性和合理性。

本研究构建的评价体系使用方便，仅需要病人对67项评价指标进行评价即可得到眼科护理的综合评价等级；评价结果与实际情况基本一致，合理、可行；评价结果直观反映眼科护理质量，便于查找护理服务中的不足之处，指导服务质量持续改进和提升。