不同超声探头握持技术在外周静脉置管中的比较研究

刘光娣 刘欢,2 唐荔 田永明,2

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

静脉通路是重症患者治疗的“重要生命线”[1]。近年来随着重症超声[2]的广泛应用，重症相关系列操作也随之进行发展[3]，即强调“一针、一眼、一导管”的新标准[4]。新标准提出以后，重症超声引导下的血管置管精准操作被应用于重症患者不同部位的血管置管中，包括中心静脉置管、外周静脉置管、动脉置管等[5]。外周静脉置管是临床最为常用也是重要的护理操作项目之一[6-7]。重症监护病房(intensive care units，ICU)患者的外周静脉血管困难置管难度分级往往大于3级，大多需要借助可视化设备来引导穿刺置管[8]。目前，临床上使用床旁超声引导外周静脉置管时，提倡规范化及流程化的操作实施方案，流程方案中的每一个操作步骤均通过超声仪器的探头来实施和完成[9]。在实际临床工作中，虽然超声探头仅仅是作为超声引导中的一个工具来被使用，但其握持的技术手法对置管操作的结局起到了至关重要的作用。临床上用于血管置管的高频线阵超声探头约有7种握持手法，目前最常应用的是执笔式握持手法[10]；但此种手法在单人进行超声引导时，不能有效保证探头握持的稳定性，容易造成目标靶血管压闭、塌陷，最终造成外周静脉血管图像显示不够精准，严重影响外周静脉置管穿刺成功率[11]。有文献[12]报道，超声引导下的外周静脉置管尤其是单人操作置管时采用“下午茶”手法固定超声探头，可有效避免超声探头加压过度的操作误区。鉴此，本研究对四川大学华西医院呼吸与危重症医学科(medical intensive care unit，MICU)于2020年12月-2021年5月需要在床旁重症超声引导下进行外周静脉置管的101例患者的探头握持技术进行了研究，探讨外周静脉置管中的最佳超声探头握持技术手法，便于获得高质量的血管图像，提高ICU患者外周静脉置管穿刺成功率，强化重症超声血管置管技术操作的规范性、精准性。

1 资料与方法

1.1一般资料 筛选2020年12月-2021年5月于四川大学华西医院呼吸与危重症医学科MICU住院，需要床旁行重症超声引导进行外周静脉置管的患者101例，其中女性37例，男性64例，年龄18～94岁。将101例患者按照住院顺序随机分成执笔式握持技术组50例和下午茶式握持技术组51例。2组患者在年龄、性别、疾病诊断、急性生理学及慢性健康状况评分(acute physiology an chronic health evaluation scoring system,Apache Ⅱ)、外周静脉血管评级、留置针类型选择等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，基线具有可比性，见表1。该研究已征得我院伦理委员会批准[编号：2021年审(1424)号]，患者均知情同意。

表1 2组患者一般资料结果比较[M(P25,P75)] 例(%)

1.2方法 2组患者检查采用飞利浦CX50超声机，使用L12-3高频线阵探头，预设血管静脉模式，均按照5P流程方案进行外周静脉血管引导置管。5P操作流程，即评估(Pre-scan)、准备(Preparation)、穿刺(Poke)、路径(Path)和并发症(Post-puncture)。2组患者均由我科具有全国重症护理超声资质及省级静脉治疗资质的专科护士统一采用床旁超声穿刺针针尖跟踪法中的平面外与平面内相结合的操作方法(又称为斜切法[12])，单人进行外周静脉置管。(1)执笔式组：非优势手握住超声探头柄，手法如同执握毛笔，以指腹接触超声探头，轻微控制于拇指与食指、中指之间，掌心保持适当中空状态。(2)下午茶式组：在执笔式握持技术的基础上，探头握持高度整体下移至同侧掌根尺侧可接触到患者的肢体皮肤位为理想握持高度(因操作者手部大小的个体差异不同，下移高度约为1～2 cm)，以此作为支撑点，保持探头相对稳定。2组均以非优势手握持超声探头，通过同侧手指关节完成“滑、摇、倾、转”的基本动作[10]来获取标准化的血管超声图像；而另一只优势手则首先采用平面外法进行皮肤穿刺，随着留置针的进入逐渐向患者头端方向旋转探头，当留置针针尖即将进入血管时，针尖与超声束的关系由平面外转成平面内，由垂直关系转为平行关系，便于在超声可视化动态引导下，完成留置针置管的全过程。见图1。

图1 2组握持技术手法比较二维码

1.3观察指标

1.3.1目标靶血管评估情况 (1)目标血管评估时间:自涂抹耦合剂开始至选中目标靶血管为止所消耗的时间。(2)血管横截面直径短/长轴比值:对血管横截面直径的短轴和长轴分别进行测量，计算两者比值。

1.3.2目标靶血管穿刺情况 (1)穿刺置管耗时：自消毒皮肤开始至刺中目标靶血管，置管成功为止所消耗的时间。(2)总穿刺耗时：自首次评估血管开始至最后置管成功所消耗的总时间。(3)穿刺频次：从评估目标靶血管开始至置管成功合计的总穿刺次数。(4)首次穿刺成功率：穿刺1次即置管成功的发生率。

1.3.3相关并发症发生情况 外周静脉置管操作相关并发症(如血肿形成、导管脱出、静脉炎等)的发生率。

2 结果

2.12组握持技术目标靶血管评估结果比较 见表2。

表2 2组血管评估情况结果比较[M(P25，P75)]

2.22组握持技术目标靶血管穿刺结果比较 见表3。

表3 2组血管穿刺情况结果比较[M(P25，P75)]

2.32组握持技术置管操作相关并发症发生情况比较 见表4。

表4 2组置管操作相关并发症发生情况比较 例/%

3 讨论

3.1应用下午茶式握持技术可以提高外周静脉置管超声图像质量 对于重症患者而言，外周静脉穿刺失败后常需要放置中心静脉导管，增加了气胸等并发症的发生风险[13-15]。使用超声进行外周静脉置管过程引导，能减少中心静脉导管使用量[13]的说法已被证实。血管评估是静脉血管穿刺置管的基础[14]，基于超声的血管评估可以更为准确、客观的评价外周静脉血管的相关参数，包括血管鉴别、深度测量、直径测量、走形勘察等。外周静脉血管超声的声像图不论是二维图像还是彩色血流显像，或是频谱多普勒都较动脉有较大区别，具有其独特的超声特点，包括位置浅表、血管管壁薄、容易被探头压扁或压闭、有静脉瓣、无搏动、色彩较暗、单向波形等。在超声引导的外周静脉置管5P流程方案中，保持探头良好的握持(抓地力)稳定和位置固定有利于获取置管过程中获得清晰的血管图像，对穿刺结局起着至关重要的作用。目前临床对于超声探头的使用方法，尤其是关于动态超声引导静脉穿刺中探头的抓握力和压力稳定掌控技术的相关报道较少。执笔式握持技术尽管比较符合人体生理习惯，适应性强，较容易被初学者掌握，但是其在超声引导穿刺的过程中常常会出现探头轻微施压即造成静脉血管塌陷的现象，这是加压过度引起的操作误区之一，尤其是在单人置管操作过程中，这种操作误区更为常见。由于该手法不能有效保证探头握持的稳定，极易造成目标靶静脉塌陷，严重影响图像质量。“下午茶技术”[16]提出了“下午茶”和“保持小指”与患者皮肤接触的概念，即使用一个轻微的动力来握柄，以掌根尺侧或小指接触患者皮肤作为支点。“下午茶技术”有助于将超声探头的重量均匀分布在操作者整个手上，以同侧掌根尺侧或小指接触患者肢体皮肤作为支点，通过手指对探头的控制，能对皮肤表面起到均匀的施压，还可以释放一定的压力。这样不仅可以动态观察静脉血流充盈情况，还能对探头位置起到轻微固定的作用，在保证探头完全接触皮肤的同时还能保证血管不被压扁或被压扁的程度最轻最小，始终保持靶血管影像位于屏幕中央位置。本研究发现使用下午茶握持技术评估血管，控制探头对皮肤及血管施压，力度要均匀得多，血管横截面直径短轴/长轴比值为0.95，血管横截面呈正圆形或接近正圆形；而使用执笔式握持技术，测量的血管横截面直径短轴/长轴比值为0.77，呈椭圆形，均有不同程度受压现象。因此，在重症超声引导的外周静脉置管中应用下午茶式握持技术，可以使外周静脉血管以最大直径显像，有助于重症护士获取标准化图像，避免图像陷阱导致的穿刺失败。

3.2应用下午茶式握持技术可以提高外周静脉置管首次穿刺成功率 既往研究[17]表明，提高外周静脉置管的首次穿刺成功率将影响到疾病的转归。重症超声是重症护士可以依赖的可视化工具，对困难静脉通路的重症患者提倡早期应用可视化工具进行引导穿刺置管。随着超声技术的发展及重症超声的逐渐普及，使用超声进行血管的穿刺定位亦作为一项重要的技术应用于临床[18]。超声引导外周静脉置管已被证实是提高穿刺成功率、减轻患者痛苦、较少并发症发生的重要保证[19]。超声引导下的血管穿刺技术显著减少了传统盲法穿刺的弊端，除了患者本身血管条件、疾病状态等因素限制所引起的穿刺失败外，还跟操作者的技术因素密切相关，尤其是超声对血管的评估测量以及引导穿刺过程中血管的准确显像，都对首次穿刺的结局有着较为直接的影响。重症护士如何采取标准化的操作和流程方案才可以缩小不同操作者之间的差距来确保获取的外周静脉血管图像的准确性和一致性，以便进行更进一步客观有效的评估测量及穿刺操作，一直是静疗界和重症超声界值得探讨和深入研究的话题。本研究发现，使用2种不同的探头握持技术，对目标靶血管横截面的评估和直径测量存在较大偏差。下午茶式握持技术明显较执笔式握持技术所测得的血管横截面直径长短轴比值差异小，血管显像更为真实和精准。执笔式握持技术由于不能有效保证探头稳定，在实施操作的过程中极易造成目标靶血管被探头压扁，造成静脉血管出现不同程度的塌陷甚至闭合，操作时极易将血管穿透，故而难以保证一次性置管成功；下午茶式握持技术由于有支点做为支撑着力点，所以探头本身重量是被均匀地分布于整个非优势手，采用此种手法来握持探头不仅有效控制缓解了探头对皮肤表面的过度加压，而且还可以释放一定程度的压力，这样保持了探头有效的抓地力，能保持探头良好的稳定性，使获取的外周静脉血管图像更真实、显像更准确，真正达到重症超声引导下的“一针、一眼、一导管”血管置管精准操作新标准。

3.3应用下午茶式握持技术可以减少外周静脉置管操作相关并发症 下午茶式握持技术可以减少外周静脉置管操作相关并发症。尽管超声引导下静脉穿刺术对外周静脉穿刺困难的病人已被证实是一项实用和安全的技术[20]，但在临床操作过程中，应用超声引导的静脉穿刺并发症发生率仍然较高，在近年来众多的指南、证据总结和专家共识里面也多次被提及。常见的外周静脉置管操作相关并发症有导管脱出、血肿形成、静脉炎等。其中，血肿形成大多是由于反复多次穿刺所造成的血管损伤引起的，操作者在首次穿刺失败后即会尝试不同的穿刺点、穿刺方向，改变进针角度、进针深度，甚至更换操作者也是常有的事，所以难免会出现血肿形成；而导管脱出则主要与穿刺针刚刚进入血管后，操作者见到回血立即放弃超声引导进行后续监测有关，由于穿刺的针尖仅仅只有部分进入血管，稍微滑动即可导管脱出血管外；导管脱出血管外，一旦护理巡视不到位，则极易引起各种静脉炎甚至外渗的发生。因此，目前较为推荐使用平面外与平面内相结合的斜切法进行超声针尖跟踪，动态引导穿刺置管，既能看清血管的解剖关系，又能看见穿刺留置针进入血管的全过程。这种全程的超声动态引导，需要在较长时间内保持良好的探头握力稳定。执笔式握持技术为悬空握持，没有稳定支点，难以在较长时间内保持握力稳定；而下午茶式握持技术，由于有肢体皮肤作为支点，故能保持相对较长时间的探头握力稳定，同时还可以减少握持探头非优势手的疲劳和障碍。

综上所述，在重症超声引导的外周静脉置管5P流程中使用下午茶式握持技术稳定探头，相较于传统的执笔式握持技术更为简单、安全、高效，不仅可提高穿刺过程中的图像质量和首次穿刺成功率，还可降低操作相关并发症的发生风险，更可以预防长期职业造成的劳动损伤，是一种较为理想的高频线阵探头握持技术，值得在重症超声引导的血管置管精准中作为一种标准化技术来推广和运用。