产前FIB 及血栓弹力图相关参数对产后出血的预测价值分析

高梅

产后出血是一种较为严重的分娩并发症,是导致产妇死亡的主要原因之一。产后出血是指胎儿在娩出后24 h 之内,剖宫产产妇出血量＞1000 ml,阴道分娩产妇出血量＞500 ml［1］。发生产后出血的产妇主要临床表现为出血量较多、面色苍白无血色、头晕乏力、疲倦、四肢湿冷等,临床在测量血压时,可发现产妇出现心率加快、脉搏加快和脉压缩小等现象,严重时可因出血量过多导致休克,严重威胁产妇的生命健康［2］。临床大量证据显示,治疗延迟会增加产妇严重出血甚至死亡,因此对于产后出血的治疗及防范要予以重视。由于产妇妊娠及生产期间个体的差异及生理的改变,对于产后出血现象难以预测。临床上一般会给予产前检查,其中包括凝血四项检查,主要是判断产妇凝血功能是否正常,有研究显示,FIB 的检测对产妇产后出血有一定的预测价值［3］。TEG 作为一种反映血液凝固动态变化的指标,可以用来检测人体内凝血因子、血小板及FIB 的变化［4］,可有效鉴别和诊断各种出血原因及术前评估凝血全貌,以判断出血风险,因此本研究主要探讨FIB 和TEG 等指标对产后出血的预测价值,为临床提供更好的治疗指导,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象来源于2018 年6 月～2020 年6 月期间在本院进行分娩并出现产后出血的40 例产妇作为观察组。选取同期在医院分娩但未出现产后出血的40 例产妇作为对照组。观察组平均年龄(26.41±2.43)岁；孕周38～40 周,平均孕周(39.10±1.36)周；初产妇26 例,经产妇14 例；剖宫产17 例,阴道分娩23 例。对照组平均年龄(25.75±3.10)岁；孕周38～40 周,平均孕周(39.43±1.69)周；初产妇22 例,经产妇18 例；剖宫产21 例,阴道分娩19 例。两组产妇一般资料对比,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①年龄22～35 岁；②均为单胎妊娠；③妊娠期间未使用干扰凝血功能性药物；④妊娠期各项检查均正常者；⑤对本研究知情者。排除标准：①妊娠期合并有高血压、糖尿病、心血管等疾病者；②自身合并有其他疾病者；③凝血功能障碍者。

1.2 方法 ①凝血四项检测。产前检测PT、APTT、TT 和FIB 水平,均在产妇孕期38～39 周时,于空腹状态下抽取静脉血,运用全自动血凝分析仪进行检测。②TEG 相关参数。TEG 参数包括R、K、α、MA 及CI,均于孕期38～39 周时,于空腹状态下抽取静脉血运用TEG 分析仪对相关数值进行分析。

1.3 观察指标 比较两组产前凝血四项及TEG 相关参数,分析产后出血影响因素及FIB 与TEG 相关参数预测产后出血的ROC 曲线。产后出血诊断标准［5］：均在产后统计产后出血量,在胎儿娩出24 h 后,阴道分娩产妇出血量＞500 ml 即为产后出血,剖宫产产妇出血量＞1000 ml 即为产后出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic 回归分析,采用ROC 曲线分析各指标对产后出血的预测价值。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产前凝血四项比较 两组产妇产前PT、APTT、TT 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组产妇产前FIB 水平低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组产前凝血四项比较()

表1 两组产前凝血四项比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)观察组 40 11.45±2.11 36.41±3.47 16.72±2.44 2.42±0.46a对照组 40 11.36±2.08 37.22±3.06 17.02±2.13 4.12±0.85 t 0.192 0.107 0.586 11.125 P 0.848 0.272 0.560 0.000

2.2 两组产妇产前TEG 相关参数比较 观察组产妇产前K 值长于对照组,MA 值小于对照组,CI 值低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组产妇产前R值和α 角比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组产妇产前TEG 相关参数比较()

表2 两组产妇产前TEG 相关参数比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 R 值(min) α 角(°)K 值(min)MA 值(mm)CI 值观察组 40 5.20±1.21 73.17±4.46 3.41±0.38a 50.41±9.33a 1.25±0.62a对照组 40 5.62±1.35 74.11±4.35 1.16±0.35 66.75±9.46 1.98±0.74 t 1.465 0.954 27.545 7.778 4.782 P 0.147 0.343 0.000 0.000 0.000

2.3 产后出血影响因素分析 对FIB、K 值、MA 值及CI 进行多因素Logistic 回归分析,结果显示,FIB、K 值、MA值及CI值均为产后出血的影响因素(P＜0.05)。见表3。

表3 产后出血影响因素分析

2.4 FIB 与TEG 相关参数预测产后出血的ROC 曲线分析 以FIB、K 值、MA 值及CI 值对预测产后出血构建ROC 曲线,结果显示,FIB 界值取3.14 时,其曲线下面积、敏感性、特异性分别为0.787、80.95%、78.95%；K 值界值取2.32 时,其曲线下面积、敏感性、特异性分别为0.739、66.67%、84.21%；MA 值界值取61.8 时,其曲线下面积、敏感性、特异性分别为0.737、76.19%、78.95%；当CI值界值取1.46时,其曲线下面积、敏感性、特异性分别为0.729、73.68%、76.19%,其中FIB 预测产后出血价值最高,其次为K 值。见表4,图1。

表4 FIB 与TEG 相关参数预测产后出血的ROC 曲线分析

图1 FIB 与TEG 相关参数预测产后出血的ROC 曲线

3 讨论

产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一,有研究表明,在我国产后出血的发生率为1.6%～6.4%,死亡率较高［6］。产后出血与子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等因素相关,其中以宫缩乏力最为常见,主要是由于胎儿娩出后,子宫肌纤维收缩无力,导致对血管压迫作用力下降,从而引发出血［7,8］。经阴道分娩的产妇发生产后出血时,临床主要表现为阴道流血或会阴部疼痛,剖宫产产妇则表现为胎盘剥落面广泛出血、宫腔内血液堆积及切口处持续出血。一旦产妇发生产后出血现象,短期内的大量出血,可造成产妇出现失血性休克、继发性凝血功能障碍等现象,严重时可造成急性肾衰竭,危及产妇生命安全,因此对于产前凝血功能的检测及分析尤为重要［9-11］。FIB 作为凝血功能的重要指标,可有效反映产妇体内凝血功能的变化,而TEG 作为整体评估凝血和纤溶动态的检验方法,对纤维蛋白凝块的形成速度、稳定性、溶解状态、血小板功能及FIB 都可进行有效评估［12］。

本研究中,两组产妇产前PT、APTT、TT 和TEG中R 值和α 角比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组产妇FIB 和TEG 参数中MA 值及CI 值低于对照组,K 值长于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),由此可见FIB、K 值、MA 值及CI 值与产后出血具有一定的相关性,主要是由于女性在妊娠晚期FIB 水平较高,产后出血时FIB 水平的大幅下降会导致血块形成质量下降,从而引发持续性出血现象；且TEG 相关参数中MA 值是临床检测血小板质量及数量的指标,CI 值是评价凝血的参数,K 值反映血凝块形成的速率,有较高出血风险的孕妇,血小板数量及血凝块形成速率下降,此时K 值逐渐升高、MA 值、CI 值则呈现下降趋势。此外,本研究运用多因素Logistic 回归分析对以上指标进行进一步分析发现,FIB、MA 及CI 越低,K 越高时,发生产后出血的几率越高。原因是FIB 是具有凝血功能的蛋白质,为血浆中含量较高的凝血因子。TEG 可通过对凝血因子和凝血向的检测,判断凝血状态。有研究表明［13-15］,产后出血早期FIB 水平下降是预测出血风险的最好指标,因为在发生出血时,凝血指标中最先发生改变的指标是FIB,本研究中也可看出发生产后出血的观察组FIB 水平更低且进行ROC 曲线分析时,曲线下面积最大。TEG 是运用物理化学等方法对抗凝血样本进行监测,可全面反映凝血指标的变化。本研究中运用TEG 相关参数中的R 值可以直接反映血液中凝血因子的综合作用,K 值对于纤维蛋白水平的变化有较好的反映作用,MA 值则反映血小板和FIB 功能,CI 值反映了综合凝血指数,可反映出产妇总体的凝血状况,因此将FIB 与TEG 中相关参数结合来看,可以更好的对产后出血进行分析。本研究发现,运用ROC曲线对相关指标进行分析,发现FIB 与TEG 相关参数对产后出血的特异性和敏感性较高,说明FIB 与TEG相关参数可以较好的预测产后出血的发生。FIB 是凝血功能中最能反映凝血状态的指标,反映血小板的聚集和平滑肌、内皮细胞的生长、繁殖及收缩,与血液粘滞性和外周阻力密切相关,FIB 水平的高低可反映体内血液凝固的状态,对于产妇凝血功能有参考的价值［16-18］。另外,TEG 可以进行实时监测,根据数据可更好了解产妇凝血状态的改变,可结合产前诊断及时发现产后出血的风险,利于后续治疗的开展。

综上所述,产前FIB 及TEG 相关参数对产后出血具有预测意义,通过检测相关指标,可为临床防范和治疗产后出血提供参考。