聚桂醇联合组织胶治疗食管胃静脉曲张后门脉血栓形成的预测

内镜二级预防治疗肝硬化患者并发食管胃静脉曲张破裂再出血是当前国内外指南推荐的一线方案

，包括内镜下套扎、硬化剂及组织胶治疗。尽管内镜下套扎治疗是首选方案，但仅有部分患者适于内镜下套扎治疗，因此，聚桂醇联合组织胶治疗成为不可或缺的内镜下二级预防治疗方案，但临床上缺乏对其并发症的观察研究。门静脉系统血栓形成是其主要的并发症之一，包括门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成，完全或部分堵塞血管

。严重的急性门脉系统血栓可引起肠缺血和肠坏死

，增加肝硬化患者感染、出血、死亡的发生。慢性门脉血栓形成可导致门静脉海绵样变性

，加重门脉高压，进一步增加食管胃底静脉曲张破裂出血的风险

。目前国内外对聚桂醇联合组织胶治疗预防食管胃静脉曲张再出血后形成门脉系统血栓多为案例报道

，鲜有长期随访研究。本文旨在通过回顾性分析我院223例聚桂醇联合组织胶治疗预防肝硬化并发食管胃静脉曲张再出血患者的临床资料，分析治疗后并发门静脉血栓形成的危险因素，建立和评估预测模型，再通过80例患者的临床资料验证该模型的准确性，为患者选择更有效安全的治疗方案，减少预防再出血治疗后并发症发生提供更多的临床依据。

作为一种新的方法论,模块化系统的分析、建立与实施需要一定的理论为指导.如图2所示,系统论理论、相似性理论和标准化原理可归纳为实施模块化的基本支撑理论[4-9].

1 资料与方法

回顾性分析2014年1月至2018年12月于我院行内镜下聚桂醇联合组织胶预防治疗食管胃静脉曲张再出血303例患者的临床资料，随访1年。其中223例用于预测内镜治疗后血栓形成的危险因素，并建立预测模型，80例用于预测模型准确率的验证。纳入标准：(1)诊断为肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血患者，接受内镜下聚桂醇联合组织胶治疗预防曲张静脉再出血，资料完整。(2)患者及家属同意行相关检查，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求[批号：京地伦科字(2018)第(021)-01号]。排除标准：(1)术前腹部超声或CT/MRI检查提示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉已有血栓或癌栓形成。(2)术前已行抗凝治疗。(3)合并严重原发心肺疾病、肾脏疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等。(4)治疗过程中行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、外科手术及肝移植患者。(5)失访或临床资料不完整者。

其中，在制度方面，实行模块化制度管理。为培训提供密实的制度依据与保障。将住培制度体系进行细分，按照住培管理工作思路划分为综合管理、日常管理、专科管理、考核评价、保障管理五大模块，并分模块进行制度梳理与完善制定，形成了30余项住培管理规章制度，使培训各环节均有据可依、有章可循。

包括性别、年龄、病因、血常规、肝功能、凝血指标、食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型、Child-Pugh分级、腹部超声左支门脉宽度、右支门脉宽度、门脉主干宽度、超声门脉主干血流速度、门脉淤血指数[CI=π×(d/2)

/v；d为血管最大截面直径，v为血管最大截面的平均血流速度]、1年内组织胶总量、1年内聚桂醇总量。

1.5 统计学分析 所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用表示，两组比较采用t检验，相关性分析采用直线相关性分析法，P<0.05差异有统计学意义。

本研究共纳入223例患者，男160例，女63例，年龄23～83岁，男性年龄(49.04±10.81)岁，女性年龄(57.65±9.52)岁。其中慢性乙型和/或丙型肝炎后肝硬化136例，酒精性肝硬化42例，自身免疫性肝硬化31例，多重因素所致(肝炎后肝硬化+酒精性肝硬化)12例，原因不明肝硬化2例。223例患者均有不同程度的食管静脉曲张和胃静脉曲张，经内镜下聚桂醇联合组织胶二级预防治疗后1年内发生门静脉系统血栓55例，血栓形成率24.66%。形成门静脉系统血栓与未形成血栓的两组患者比较，门脉左支和右支宽度、食管静脉曲张程度差异有统计学意义(

<0.05)，而性别、病因、胃静脉曲张分型、Child-Pugh分级、血白细胞计数(white blood cells，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelet，PLT)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、胆碱酯酶(cholinesterase,CHE)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)、门静脉主干宽度、门脉主干血流速、D-二聚体、门脉淤血指数、1年聚桂醇及组织胶的用量等比较，差异均无统计学意义(

>0.05)(见表1～2)。

胃静脉曲张分型：采用Sarin标准

分为4型：胃食管静脉曲张Ⅰ型(GOV-1)；胃食管静脉曲张Ⅱ型(GOV-2)；孤立性胃静脉曲张Ⅰ型(IGV-1)；孤立性胃静脉曲张Ⅱ型(IGV-2)。

Logistic回归分析拟合治疗后血栓形成的预测模型：其预测值(Y)=0.346×左支门脉宽度+0.236×右支门脉宽度+0.709×食管静脉曲张程度-8.321。将223例Y值(即预测的治疗后血栓形成率)为观察指标，建立

曲线评价预测模型(见图1)，所得

曲线下面积为0.862，标准误为0.039，

=0

000，95

：0.786～0.938，当cut-off值为-2.005时，灵敏度为89.7%，特异度为71.6%。利用预测模型80例治疗后血栓形成患者进行交叉验证，算出其预测值，大于cut-off值(-2.005)的患者易发生治疗后门脉血栓，将预测情况与实际血栓形成情况进行比较，发现仅有4例发生预测错误，其准确率为95.0%。

门静脉血栓形成是肝硬化门脉高压最常见的并发症，在自然病程中其发生率为0.6%～23%

，门脉血栓形成后可进一步加重门静脉高压，增加肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的风险。食管胃静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化最凶险的并发症之一，首次出血死亡率为25%～50%

，若未行预防治疗6周出血死亡率为10%～20%

，进行积极有效的内镜下治疗可降低约10%的再出血率

。评价一种治疗方式的有效性，除了关注其成功率，还应考虑其并发症。既往文献报道内镜下硬化剂治疗可增加门脉血栓形成的风险

，后者可加重静脉曲张再出血风险，二者相互影响形成恶性循环。因此，做好患者的术前评估，为患者提供更有效安全的预防再出血治疗方案始终是我们的临床宗旨。

单因素分析显示，治疗后与血栓形成的相关指标为：左支门脉宽度、右支门脉宽度、食管静脉曲张程度。多因素Logistic回归分析显示，左支门脉宽度、右支门脉宽度、食管静脉曲张程度均为内镜下聚桂醇联合组织胶预防治疗再出血后血栓形成的独立预测因素，左支门脉宽度和右支门脉宽度、食管静脉曲张程度均为危险因素(见表3)。

四是以宣传培训为抓手营造良好社会氛围。组织部门应把人大制度理论纳入领导干部特别是镇街党（工）委书记教育培训的重要内容，通过邀请人大专家授课、开展民主法治教育等形式，提高镇街党（工）委书记对人大工作重要性的认识，提高强化其把党委决策与人大依法行使职权相结合的意识；宣传部门和新闻单位应把宣传人大工作列入年度工作计划，开展常态化、有针对性的宣传，及时报道人大工作中涌现出的好典型、好经验，提高全社会对人大工作的认知度。人大常委会应重点抓好镇街人大干部和代表的学习培训，通过举办学习班、交流研讨会等，使其深刻理解人大工作的性质和特点，熟悉掌握履职的程序和方法。

2 结果

肝硬化患者出现消化道出血症状，行胃镜检查明确其出血原因为食管胃静脉曲张破裂出血。根据静脉曲张的程度行内镜下聚桂醇联合组织胶治疗食管胃底静脉曲张，按照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》

，由5年以上治疗经验的专家进行规范化操作。

彩色多普勒超声或CT/MRI检查明确门静脉系统有无血栓形成，包括门静脉左右支及主干、脾静脉及肠系膜上静脉任何一支有静脉血栓形成，并监测门脉主干血流速。

食管静脉曲张程度分级：按照中华医学会发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》

的具体标准分为：轻度(G1)、中度(G2)、重度(G3)。

3 讨论

对100例门诊患者的临床资料实施统计学分析(软件:SPSS 23.0),X2检验:将门诊患者的基础资料、满意度、护患纠纷发生率(计数资料)描述成百分数(%)的形式;t检验:将门诊患者的基础资料(计量资料)描述成均数±标准差(±s)的形式。检验结果显示P<0.05时,差异存在统计学意义。

本研究分析我院的223例患者临床资料，发现内镜下聚桂醇联合组织胶预防治疗食管胃静脉曲张后1年内有55例患者形成了门脉系统血栓，其发生率为24.66%，与李雷佳等

报道的胃底静脉曲张组织胶粘合剂注射治疗后门脉血栓的发生率相似，且高于肝硬化患者门脉血栓自然形成的发生率，说明内镜下治疗后发生门脉血栓的风险确实有增加可能，在把握内镜下预防再出血适应证时应更全面地评估患者病情

。

进一步分析病因、年龄、性别等一般情况资料均未发现血栓形成组与无血栓形成组之间有明显差异。这与多数研究肝硬化患者门脉高压后自然病程中形成血栓的高危因素观点一致

。同时二组的组间比较显示，PLT、WBC、HGB、ALT、AST、CHE、INR、PTA、门静脉主干宽度、门脉主干血流速、D-二聚体变化、门脉淤血指数、Child-Pugh分级、胃静脉曲张分型、1年聚桂醇及组织胶的用量等指标差异均无统计学意义。部分结果与李玲等

研究的肝硬化患者自然病程中形成门脉血栓的报道不一致，考虑原因为本研究为内镜治疗后门脉血栓形成的患者，与其研究对象不一致。组间比较显示，左支门脉宽度与右支门脉宽度及食管静脉曲张程度差异有统计学意义。

越来越多的国内外学者关注内镜下治疗后相关门脉血栓形成情况，Belletrutti等

首次报道有7例患者行胃底组织胶治疗术后发生肠系膜上静脉血栓，其发生原因不明，通过影像学检查并未见组织胶沉积。Alessandra等

也报道套扎术后可随时间延长增加门脉血栓形成风险，国内盛亚娜等

报道硬化治疗后并发5例门脉血栓形成。本研究通过二元Logistic回归分析提示上述三个因素均与门脉血栓形成呈正相关，考虑为独立危险因素。这与大多数研究的观点一致

，肝硬化患者门脉压力增加导致门脉直径增宽，血流速度减慢，易形成血栓，并且内镜治疗后进一步促进门脉血管炎症发生，加重门脉血栓形成。食管静脉曲张是肝硬化患者门脉高压的主要表现之一，其程度与门脉的宽度呈正相关，真实反映了门脉高压的存在

，与我们的研究结果一致。食管静脉曲张程度越重，门脉压力越高，形成门脉血栓风险越大。本研究中1年聚桂醇和组织胶的用量与门脉血栓形成无明显相关，这与多数研究者的结论也一致

，说明聚桂醇和组织胶的用量多少对门脉血栓的形成并无较大影响。

目前临床研究中鲜有预测内镜下治疗后门脉血栓形成模型，本研究根据三个独立危险因素拟合内镜预防再出血治疗后门脉血栓形成的概率，结果显示，该预测模型的

曲线下面积为0.862，当cut-off值为-2.005时其灵敏度为89.7%，特异度为71.6%，具有一定的预测价值。利用80例患者的临床资料对该模型进行验证，其准确率为95.0%，仅有4例发生错误，进一步证实该模型具有一定的预测价值。

但本研究存在一些不足，仅为单中心的回顾性研究研究，样本量小，无法避免选择偏倚和回忆偏倚。因此，需要我们进一步扩大样本量，行前瞻性的多中心研究对该模型进行更进一步的验证，并采用多种治疗方式进行比较，为患者选择合适的预防再出血治疗方案提供了更多的临床依据。

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