华法林治疗老年非瓣膜持续性房颤的抗栓效果及对脑卒中的影响

黄 倩

（广州广钢新城医院内二科，广东 广州 510000）

非瓣膜持续性房颤是老年人常见的心律失常类型。房颤患者发生缺血性脑卒中的几率是正常人的5 倍，而老年非瓣膜持续性房颤患者发生缺血性脑卒中的几率更高，且其极易发生血栓栓塞事件，这导致其致残及致死率均较高[1]。临床统计显示，老年房颤合并脑卒中患者的30 d 病死率高达24%[2]。抗凝、抗栓治疗是老年非瓣膜持续性房颤的基础治疗方法，对预防血栓形成、减少血栓事件具有重要的意义。临床上可供选择的抗栓药物较多，不同药物在抗栓疗效、安全性方面有一定的差异[3]。本文对2018 年10 月至2020 年12 月在我院接受治疗的50 例老年非瓣膜持续性房颤患者进行研究，旨在探讨用华法林治疗老年非瓣膜持续性房颤的抗栓效果及对患者脑卒中发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年10 月至2020 年12 月在我院内二科接受治疗的50 例老年非瓣膜持续性房颤患者作为研究对象。这些患者均经心电图检查被确诊患有非瓣膜持续性房颤，其心电图表现为R-R 间期不规则，心脏超声检查显示其无明显的心脏瓣膜病变，其病程＞3 个月，年龄≥60 岁。其中排除接受过心脏瓣膜置换术、存在活动性消化道溃疡、存在严重的肝肾功能不全、有颅内出血史、血液系统疾病或对抗栓药物过敏的患者。将其随机分为A 组、B 组、C 组和D 组。A 组10 例患者中有男6 例，女4 例；其年龄为60 ～85 岁，平均年龄（70.3±8.2）岁。B 组10 例患者中有男5 例，女5 例；其年龄为60 ～87 岁，平均年龄（70.8±8.6）岁。C 组15 例患者中有男8 例，女7 例；其年龄为60 ～86 岁，平均年龄（70.6±8.5）岁。D 组15 例患者中有男7 例，女8 例；其年龄为60 ～88 岁，平均年龄（70.9±8.7）岁。四组研究对象的年龄、性别等基础资料相比，P＞0.05。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

为A 组患者使用阿司匹林肠溶片进行治疗。阿司匹林肠溶片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20130078，规格：100 mg×30 片）的用法是：口服，100 mg/次，1 次/d（晚饭后服用）。为B 组患者使用氯吡格雷进行治疗。氯吡格雷〔（赛诺菲( 杭州) 制药有限公司，批准文号：国药准字J20180029，规格：75 mg×7片）〕的用法是：口服，75 mg/ 次，1 次/d（晚饭后服用）。为C 组患者使用阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷进行治疗。阿司匹林肠溶片和氯吡格雷的用法同上。为D 组患者使用华法林进行治疗。华法林（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021314，规格：2.5 mg×80 片）的用法是：口服，起始剂量为1.25 mg/d（晚饭后服用）。用药期间，测定患者的国际标准化比值（INR），将其INR 控制在1.6 ～2.5。用药第3 d、第7 d 检测INR，及时增减药量，每次增减的剂量在0.625 ～1.250 mg。INR 达标后每周测定1 次，1 个月后每个月测定1次，期间若发生出血或出现其他影响INR 的情况，应随时检测INR[4]。三组患者均长期用药，并接受随访6 ～12 个月。

1.3 观察指标

统计四组患者栓塞事件的发生情况，包括脑卒中、TIA、动脉栓塞的发生率及栓塞事件的总发生率。对患者进行头颅CT 检查，了解其是否发生脑卒中（包括腔隙性脑梗死和脑栓塞）。对患者进行全身B 超检查或CT 检查，了解其是否发生外周动脉栓塞、肺栓塞。统计四组患者出血事件（包括消化道、尿道、牙龈、鼻腔、眼底、皮肤、黏膜出血及脑出血）的发生情况和死亡情况。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 统计学软件处理研究数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用F 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者栓塞事件的发生率及全因死亡率的比较

D 组患者脑卒中、TIA、动脉栓塞、肺栓塞的发生率、栓塞事件的总发生率、全因死亡率均明显低于C 组患者、B 组患者、A 组患者，P＜0.05。A 组患者中有2 例患者发生脑卒中，1 例患者发生TIA，1 例患者发生动脉栓塞，其栓塞事件的总发生率为40.00%，其全因死亡率为20.00%。B 组患者中有1 例患者发生脑卒中，1 例患者发生TIA，1 例患者发生动脉栓塞，其栓塞事件的总发生率为30.00%，其全因死亡率为10.00%。C组患者中有1 例患者发生脑卒中，1 例患者发生TIA，1 例患者发生动脉栓塞，其栓塞事件的总发生率为20.00%，其全因死亡率为6.67%。D 组患者中有1 例患者发生脑卒中，其栓塞事件的总发生率为6.67%，其全因死亡率为0.00%。详见表1。

表1 四组患者栓塞事件的发生率及全因死亡率的比较

2.2 四组患者出血事件发生率的比较

D 组患者轻度出血、严重出血、致命性出血的发生率及出血事件的总发生率均明显低于C 组患者、B 组患者、A 组患者，P＜0.05。A 组患者中有2 例患者发生轻度出血（皮肤黏膜出血1 例，牙龈出血1 例），1 例患者发生致命性出血（上消化道出血），其出血事件的总发生率为30.00%。B组患者中有2 例患者发生轻度出血（大便隐血1例，皮肤瘀斑1 例），1 例患者发生严重出血，其出血事件的总发生率为30.00%。C 组患者中有3例患者发生轻度出血（结膜出血1 例，皮肤黏膜出血1 例，牙龈出血1 例），1 例患者发生严重出血，其出血事件的总发生率为26.67%。D 组患者未发生出血事件。详见表2。

表2 四组患者出血事件发生率的比较[ 例(%)]

3 讨论

老年人是房颤的主要患病人群。临床统计显示，近11 年我国房颤的发病率增加了20 倍，而房颤所致脑卒中的发病率增加了13 倍[5]。既往研究显示，房颤引发脑卒中的年发生率为5% ～15%，房颤患者经规范的抗凝治疗后其脑卒中的年发生率仍在1% ～3% 之间[6]。非瓣膜持续性房颤是房颤的主要类型之一。其引发的脑卒中约占所有房颤所致脑卒中的15% ～20%[7]。病理研究显示，随着年龄的增加，心房和肺静脉的电生理学特性会发生改变，这易使老年人出现心房电重构，进而导致其发生房颤[8]。因此，临床上应重视老年非瓣膜持续性房颤患者预防脑卒中的治疗。抗栓治疗是老年房颤的基础治疗之一。阿司匹林、氯吡格雷、华法林均为常用抗栓药物。阿司匹林可阻止前列腺素和血栓烷A2的合成，起到抗血小板聚集的作用。氯吡格雷的抗血小板机制与阿司匹林不同。此药可不可逆地抑制血小板ADP 受体的活性，影响血小板的寿命，从而可起到抗血小板的作用，且不会影响磷酸二酯酶的活性。此药在心脑血管缺血性疾病的治疗中应用广泛，适用于不能服用阿司匹林患者的替代治疗。有研究指出，为心脑血管缺血性疾病患者使用氯吡格雷可抑制其体内血栓的形成，减少动脉闭塞的发生。联合使用阿司匹林和氯吡格雷可通过不同作用机制发挥抗血小板聚集的作用，从而可提升抗凝、抗栓效果。华法林是一线抗凝药物，其抗凝、抗栓效果已获得临床上的肯定。此药属于香豆素类抗凝剂，可竞争性抑制维生素K 环氧化物还原酶的活性，阻断体内维生素K 的循环利用，减少还原性维生素K 及活性凝血因子的生成，从而可起到抗凝作用[9]。有研究指出，华法林对肝脏已合成凝血因子的活性无抑制作用。此药会在经口服后2 ～3 d 发挥抗凝作用。在为患者使用华法林期间，需要密切监测其INR。本研究的结果显示，A 组患者、B 组患者经治疗后仍有一定的栓塞及出血发生几率。这提示，单用阿司匹林、氯吡格雷进行抗血小板治疗的疗效及安全性均不够理想。使用华法林对房颤患者进行治疗后其栓塞及出血的发生率明显低于使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药进行治疗的患者，但使用此药期间需要监测患者的INR，并将其INR 控制在1.6 ～2.5 之间（在此范围内可起到较好的预防脑卒中及降低出血风险的作用）。本研究的结果显示，D 组患者栓塞、出血等事件的发生率均明显低于C 组患者、B 组患者、A 组患者，P＜0.05。这说明，华法林具有良好的预防脑卒中、栓塞及出血事件的作用。临床上应做好对房颤患者栓塞和出血风险的评估，对于栓塞和出血风险较高的患者，应优先考虑使用华法林对其进行治疗。本研究的结果与周扬[10]的研究结果一致。

综上所述，为老年非瓣膜持续性房颤患者使用华法林进行抗栓治疗的效果较好，能明显降低其脑卒中等栓塞事件的发生率，且安全性较高。此法值得在临床上推广应用。