肺结节的中医药治疗及临床研究进展

陈 雨，李 媛，庞皓玥，方雪妮，周 天，胡凯文

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078)

肺结节是指直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶，其作为肺癌的癌前病变，近年来随着癌症早筛的普及和检测技术的升级逐渐走进大众的视野[1-3]。因肺癌的发病率及致死率在所有恶性肿瘤中均较高，导致大多数患者在筛查发现肺结节时常怀有巨大健康焦虑[4]。现代医学对肺结节的治疗方案常根据结节影像的大小、边缘、血管走行等因素进行评估，分别予以手术切除或随访观察[1，5]。大多数西医未予手术切除的肺结节患者心理压力较大，多寻求中医药治疗。临床观察发现，中医药治疗肺结节疗效满意。通过中医药治疗，大量肺结节患者结节体积缩小、随访周期延长甚至手术指征消失，实现手术创伤与健康焦虑双避免[6-8]。因此，有必要对肺结节的中医治疗及临床研究进行深入了解，现就肺结节的中医药治疗及临床研究予以综述。

1 肺结节的中医认识

中医自古便以症状对疾病进行诊断和命名，而大部分肺结节发病时无任何不适症状，因此现代学者根据其临床特点及影像表现等将其归类为“肺积”“痰核”等范畴[9-11]。随着疾病的进展，肺结节逐渐增大或蔓延，侵及周围支气管，也可出现咳嗽、咳痰、喘憋等症状，有一部分表现出明显症状的肺结节患者亦可归属为 “咳嗽”“喘证”等[12-13]。总之，中医对肺结节的病名并无统一标准，多由各医家根据患者症状表现及影像资料，并综合自己临床经验予以诊断。

2 肺结节的中医病因病机

关于肺结节的病因各派医家众说纷纭，但大多不离外感与内伤两大方面。《医贯》指出：“盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。又肺为娇脏，畏热畏寒”[14]。肺为华盖，亦为娇脏，若机体受外邪侵袭，则肺脏大多为最先受邪之地。沈金鳌在《杂病源流犀烛》[15]中也曾提出肺结节多因邪气积于胸中，正邪相搏所致，“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。刘伟等[16]也通过文献研究指出，肺结节的病因在于外邪侵袭胸肺、气滞瘀痰、肺络痹阻。

内伤方面主要包括内伤七情、饮食不节、劳逸过度等。张从正《儒门事亲》[17]中“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸苦甘辛咸之食，或停温凉寒热之饮……”便已指出，七情怫郁、饮食内伤，易致脏腑功能失调、气机不畅而渐生结块。《活法机要》言“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，劳逸过度多致体虚，积证发于肺内则为肺积。现代学者崔晋伟等[18]及侯秋月[19]则分别指出肺结节多因痰瘀凝滞、气郁痰结所致。

肺结节的病机亦分为正虚与邪盛两大方面。冯兆张著《冯氏锦囊秘录》[20]指出：“虚为百病之由，治虚为去病之要。”，可知体虚为诸病发生发展的基本病机。机体正气亏虚，脏腑功能失调，气血阴阳失衡，卫外不固，易致外邪入侵，肺脏宣发肃降失常，津液集聚成痰，气机阻滞，瘀血内结，痰凝气滞血瘀相互胶结，最终发为结节。

外邪侵袭正气不足者易发为肺积，体内毒邪凝滞者亦为肺结节好发人群。百病皆因痰作祟，痰浊作为一种常见的病理因素及病理产物，与肺结节的发病有着密不可分的关系。肺主气，司呼吸，其生理功能维系着周身气血津液的正常运行。若肺脏受外邪或内伤所致气血运行不畅，津液疏布失常而化湿生痰，气滞则血停而瘀血内生，痰瘀互结于肺内，从而形成结节等有形之邪。朱震亨在《丹溪心法》中的窠囊理论“痰挟瘀血，遂成窠囊”也被不少现代学者认为是肺结节发病机制的经典阐述[21-22]。

3 肺结节的中医治疗思路

辨证论治是中医药有别于现代医学的核心思想，根据八纲、脏腑、气血津液、三焦辨证等原则，分别从不同维度对肺结节患者进行中医辨证，并根据中医证候予以相应治疗，以达审证求因，治病求本的目的。因此，肺结节的中医治法复杂多样，且均有对应理论支撑并大多可收获满意疗效。现笔者对不同辨证体系下的肺结节治法进行归纳梳理。

3.1化痰除湿 现代学者大多认为痰浊、痰饮内停为导致肺结节发病的首要病理因素，因此化痰除湿在肺结节的中医治疗中常作为首选治法。刘羿彤等[23]遵循朱丹溪“凡人身上中下有块者，多是痰”的思想，认为肺结节多因痰湿、痰热、痰瘀所致，提出应以化痰除湿散结作为肺结节的首要治法，亦可改善患者的炎性微环境[23]。柏正平教授以清肺化痰、软坚散结作为肺结节的两大治疗原则，对患者予以自拟方清肺散结方治疗，主张中病即止以防损耗肺气，临床常获满意疗效[24]。赵元辰等[25]认为肺结节的主要病机为痰气交阻，有形之痰与无形之气的相互凝结，使机体脏腑津液代谢失调，表示根据“种子-土壤”理论以化痰软坚散结之法改善患者微环境，可有效抑制肺结节的生长。

3.2活血化痰 除痰浊、痰饮之外，痰邪与瘀血相互胶结于肺内的痰瘀互结也被看作肺结节的常见证型之一。张晓梅教授通过临床观察得出，应用活血化痰兼以扶正散结的治疗原则从痰瘀互结入手施治，配合适量运用虫类药加强活血通络散结之功，常对肺结节疗效显著[18，26]。洪海都等[27]认为治疗肺结节应立足本虚标实，根据“治实当顾虚，补虚勿忘实”原则，治法以攻补兼施，以豁痰化瘀散结为先，固护肺脾肾三脏为辅。

3.3益气养阴 冯毅教授根据肺结节患者临床常见的神疲乏力、胸闷气短、干咳、腹胀纳呆及偶有情绪抑郁等症状，考虑肺结节多由正气虚弱、阴阳失调导致，属本虚标实之证，虚即气阴两虚，实为气滞血瘀，治疗当以正虚为本，故自拟芪红通络方益气养阴、破瘀散结，临床获得良好疗效[28]。邹佳佳[7]将100例辨证符合阴虚内热证的肺结节患者随机分为2组，治疗组予养阴散结法中药治疗3个月，对照组则单纯观察3个月，发现益气养阴法可有效缩小肺结节最大径，改善临床症状，降低肺结节Brock恶性风险模型积分。

3.4清热解毒 除上述部分学者认为治疗本虚标实的肺结节应首重本虚之外，尚有部分学者认为治疗肺结节应以标实为主，崇尚清热之法。国医大师葛琳仪根据“肺本清”的清虚娇嫩的生理特性，认为肺结节的治疗应取清泄肺热、化痰解毒，常选方清金化痰汤、泻白散等加减[29]。刘荣奎教授认为热邪为肺结节的重要病理因素，且可按热邪轻重及疾病特点将其分为“温、热、火、炎、毒” 五型，从而提出应以清热化痰、祛瘀解毒为结节主要治则[30]。徐玥瑾等[31]治疗肺结节常立法清肺热、润肺燥、化痰解毒，运用清代名医喻嘉言经方清燥救肺汤在临床中收效显著。

3.5疏肝解郁 《丹溪心法·六郁篇》记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”郁证与各种疾病的发生发展均有密切联系。蒋先伟等[32]认为肺结节的形成与体内气机运行不畅密切相关，因郁所化，故在临床治疗中常运用疏肝理气解郁之法，终使气畅则积散。宫晓燕教授指出气郁为本病的关键病机，且患者发现肺结节后常因其恶变风险及长期随访而加重肝气郁结之势，因此调畅气机是本病重要治法，临床治疗以疏肝解郁、调畅气机为主，同时注重患者心理疏导[9]。

3.6温阳散寒 张景岳在《类经·二卷·阴阳类》中指出“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，阳主动而散，可促进万物的气化，通过阳气的蒸化运动将有形化为无形；阴主静而凝，可促进万物的成形，因此肺结节的发病亦可则之为阳虚寒凝[33]。蒋艳丽等[34]根据阳常不足理论，提出以“益火之源，以消阴翳”的温阳散寒之法治疗肺结节，可在随访阶段对肺结节进行有效干预，改善患者体质状态并降低结节癌变风险。张妙芬等[35]遵循《灵枢·百病始生》“积之始生，得寒乃生，厥而成积也”的思想，认为肺结节的发病关键亦为阳化气不足、阴成形太过，常以温阳散结法贯穿肺结节的治疗全程。

3.7补益肺脾 刘殿娜等[36]从五脏功能角度考虑，认为肺气亏虚宣降失常本为肺结节常见病因，脾气虚损则使脾土无以生养肺金，进一步加重肺气不足，终致宗气不足，因此提出补益肺脾法既能直接补益肺气，又能培土生金间接益肺。唐鸿等[37]提出“抗击肺脏炎症、调节机体免疫”的治疗思路，予以经方排脓散联合培土生金法治疗无症状肺结节，发现在稳定肺结节、抗炎、调节免疫等方面均可发挥独特优势。解建国教授治疗肺结节时重用炙黄芪，配以西洋参、炒白术、炒山药补益肺脾，治疗无手术指征的肺结节疗效显著[38]。

3.8中医外治 除运用中药治疗肺结节之外，尚有医家根据中医经络腧穴体系循经论治，通过针法、灸法、穴位贴敷等方法进行内病外治。王翠芳等[39]指出足太阳膀胱经为六经之长，且与督脉关系密切，属阳中之阳，具有接纳、转输各经之经气，调整脏腑气血之盈亏的作用，因此于足太阳膀胱经上的背俞穴行刺血疗法治疗肺结节，临床常疗效显著。刘小虹在中药辨证施治的基础上，提倡结合穴位贴敷外治以达到内外兼施、脏腑与经络并治的效果，贴敷药物常选用白芥子、细辛、甘遂、延胡索、生姜等温阳通络、活血行气之品[27]。蒋艳丽等[34]治疗肺结节常立法益火之源，以消阴翳，在内服温阳方剂的基础上常配合艾灸、督脉灸、穴位贴敷等内外并治。

4 肺结节的中医临床研究

不论任何疾病，若想对其进行深入且全面的了解，提高该疾病临床疗效甚至形成其辨证及治疗标准性文件，都离不开大量的科学研究。只有通过足够数量的临床观察，才可对中医药治疗肺结节的临床疗效得到较为准确的认识与总结。然而，目前肺结节的中医临床研究数量较少，且其中大部分为名家经验的数据挖掘研究，证据级别相对较低。现笔者对肺结节的中医药临床对照研究及名家经验数据挖掘分别归纳梳理如下。

4.1随机对照研究 白燕[6]将66例中医辨证为痰瘀互结型的肺结节患者随机分为2组，治疗组予自拟调肝理脾散结方治疗，对照组不予药物，1个月后治疗组肺结节最大径缩小的疗效总有效率为31.25%，对照组仅为9.37%，且治疗组在中医证候积分改善方面亦具有明显优势(90.62% vs 17.65%)[6]。邹佳佳[7]将100例阴虚内热证肺部亚厘米结节患者随机分为2组，分别予养阴散结法治疗和单纯观察，3个月后发现予以养阴散结法治疗的患者在结节尺寸、临床症状改善、中医证候以及梅奥恶行风险积分方面均有明显改善。徐首航等[40]对35例肺结节患者予以自拟方益肺豁痰解毒汤治疗3个月，发现其肺结节病灶吸收情况总有效率(明显吸收+吸收/总例数)达82.86%，而对照组总有效率仅为51.61%(P<0.05)。叶钢福[41]运用体质学说对72例肺结节患者体质辨识、体质管理干预及病理定性诊断，得出在肺结节的早期诊治中应用中医体质分析可降低假阳性率，对于保守治疗的对象进行体质管理，可提升疗效并加速结节吸收消失。

4.2数据挖掘 数据挖掘作为总结分析专家用药经验的常用手段，在尚未形成治疗共识与指南的肺结节领域具有十分重要的应用空间。徐亚文[42]通过回顾性研究的方法，应用系统聚类分析对姜良铎教授治疗肺结节的处方进行数据挖掘，发现其常用药物分类依次为清热药、化痰止咳平喘药、补虚药、活血化瘀药及理气药等。朱进看[43]依托中医传承辅助平台对其导师张纾难教授治疗肺微小结节的用药规律进行总结分析，得出其临床治疗原则为补益肺脏、温化浊痰、活血化瘀、疏肝理气，核心药物为桃仁、山慈菇、石斛、黄芪、黄精、牛膝、郁金、仙鹤草、山药、桂枝等。罗旭平等[44]运用数据挖掘技术研究名老中医王会仍治疗肺结节的用药规律，得出苦杏仁-浙贝母、金荞麦-三叶青为核心药对，核心药物组合为苦杏仁、浙贝母、金荞麦、三叶青、猫爪草、薏苡仁、太子参，治则扶正与祛邪兼顾，扶正为主祛邪为辅。

5 小 结

肺结节作为具有时代进步特点的特征性疾病，发病率及带给大众的健康焦虑仍在逐年升高。面对现代医学束手无策的无手术指征肺结节，中医药有望大展身手，通过中医干预延缓控制肺结节的生长进程，进一步使其缩小甚至消失，助患者免受外科手术带来的创伤。

目前，中医药在治疗肺结节方面已经积累了丰富的临床经验。结合对中医传统典籍的研究，众多临床学者均对肺结节的病因病机具有独到见解，并已形成一系列临床心得及学术经验。然而，若想进一步规范肺结节的中医诊疗方案，则需开展大量的相关研究，而这一方面也正是目前最为欠缺的。因此，有必要开展一系列中医治疗肺结节的相关基础及临床研究。

从微观层面揭示肺结节的病因、中药作用机制及治疗靶点，从宏观层面开展大样本横断面及随机对照研究，获取偏移更小、证据级别更高的临床数据，并结合后期病理验证发现肺结节患者中医证型分布、发病危险因素等，从而制定对应的治疗方案、助患者规避预后不良因素，最终实现宏观与微观相结合的肺结节中医循证研究，为肺结节患者的临床治疗决策提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。