李京涛教授运用“水木衡治”法辨治肝硬化腹水经验

蔡修成，刘永刚，闫瑞娟，魏海梁，李京涛，闫曙光，常占杰

(1. 陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的临床表现之一。失代偿期肝硬化合并腹水患者的1年和2年生存率分别为60%和45%，明显低于代偿期肝硬化患者的1年和2年生存率(95%和90%)，并且5%～10%的患者可能会发展成为顽固性腹水，治疗困难，预后更差[1-2]。中医将肝硬化腹水归属于“臌胀”范畴[3]，属于古代四大顽症之一。中医药治疗臌胀历史悠久，临床疗效确切，临证时常依据患者病情单用中药治疗或联合西药使用。李京涛教授承袭陕西省名中医常占杰教授思想，提出“水木衡治”的腹水治疗思路，认为其“水木衡治”的内涵为：一是水木衡治法应贯穿肝硬化腹水治疗的全过程；二是在肝硬化腹水发展的不同阶段，水木衡治法的侧重点不同。本文就运用“水木衡治”法辨治肝硬化腹水的经验分享如下。

1 从水木衡治辨析肝硬化腹水的病因病机

《灵枢·水胀》篇记载：“腹胀，身皆大，色苍黄，腹筋起。”大多医家提出腹水系由人体正气虚损，湿热结聚，瘀停血阻，加之肝脾肾功能失调，湿气不行，聚而成水。亦有医家认为肝阳虚是致臌胀的核心因素，肝主疏泄可调畅气机，促气血津液运行，若肝气虚久，阳气不足而成厥阴虚寒，无力疏泄水液，发为臌胀[4]。李京涛教授基于“水木衡治”的思路，认为肝脾肾三脏虚损为本虚，三脏失调导致气血水错杂腹中为标实，形成臌胀。肾属水，司开阖水道，是平衡体内水液代谢的重要脏器，水液代谢虽依靠自身肾精的气化，但也离不开肝脏的疏泄调畅[5]。若肝肾阴虚，开阖失调，疏泄不畅，水液的化生、运行、排泄等一系列的代谢过程发生异常，停聚于体内，水肿、腹胀、小便不利等症状随之而起，发展形成臌胀。“水木衡治”之法则以“乙癸同源”为核心展开，“乙癸同源”揭示体内肝肾结构、功能协调统一的整体调控机制，主要包括肝主藏血与肾主藏精相生,肝主疏泄与肾主闭藏统一和肝主生发与肾主涵养协调。其中肝主疏泄与肾主闭藏水液的代谢密切相关，即“水木衡治”其一在肝硬化腹水发展变化的整个过程都应加入肝肾的调理，并且必不可缺，“水木衡治”其二是一个动态变化的过程，在肝硬化腹水发展的不同阶段，调理的侧重点也各不相同。

2 辨证论治

2.1疏肝健脾、调气行水 在臌胀起病之初，邪气尚轻，未累及肾脏，多以肝郁脾虚为主。脾主运化，其性喜静，具有冲和之德，静藏而不致于枯竭，动泄不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷，此即为脾冲和之德[6]。冲和失，静藏容易郁滞，需借木气以疏之，肝主疏泄，调畅气机，气行则水行，肝木无脾土的滋培，如无根之木[7]。肝脾相辅相成，共同发挥运化疏泄之功，但脾土的运化离不开肾精的支持。脾为后天之本，气血生化之源，脾与肾相互资益，脾土受肾滋养，更好地发挥运化水谷之功。《黄帝内经灵枢集注》：“夫肾者主水，肾之津液，而资养脏腑，入脾为涎。脾脏之气，亦藉肾脏之津液以濡养。”阐述了脾土运化之力也受到肾的支持补养，此时肝肾的调养是脾土发挥功效的重要依靠。若肝之为病则肝气不疏，疏泄失司，气不能很好地运行津血，肝木横逆犯脾，脾土受伐，脾气也会受到损伤，此时水湿更易困脾，脾土的运化功能减弱，水津不能被脾土布散，水液潴留腹中[8]。肝脾不调，气不行水，水液停聚腹中，气水互结，发而为臌。肝脾的耗伤都会加剧肾精的损失，如若耗伤太过，亦会伤及肾。临床症见：脘腹痞胀，按之不坚或按之如囊裹水，食欲减退，疲乏无力，怯寒少动，小便短少，大便溏，苔薄白腻，脉弦滑或缓。腹水初期，腹胀肿满为主要表现，肝脾的虚损不甚，此时水木调治重心为疏肝健脾，但肾在此时有滋养肝脾之效，需密切观察肾的变化。此时采用疏肝健脾法，以柴胡、佛手、香附、白术、陈皮、茯苓、甘草为基础方进行加减，柴胡、佛手、香附皆归肝经，疏肝行气，调畅气机，同时可以帮助脾土运化，恢复正常的水液代谢功能。白术、陈皮理气健脾，脾土物质精微充足，既可正常代谢水液，也可以使水谷精微充养肝气，进一步加强对水液的运化。茯苓健脾利水渗湿，甘草调和诸药。若患者脾虚较甚，可用党参、山药甘平之品补养脾气，脾阳不足者可加黄芪、升麻升提阳气，若肾阳不足怯寒者可加肉苁蓉、肉桂，若肝气不畅明显者可用枳实疏肝理气。虽有水湿之困，但邪气尚浅，疏肝健脾是为要法，让肝脾恢复正常状态，重建体内水循环，让水湿有地可去。

2.2调肝滋肾，开阖水道 水湿进一步蔓延可逐渐侵袭到肾，肾为水脏，至阴者盛水，肾不但有助于肝脏疏泄，也是水液代谢中重要的一环，肾为胃之关，司开阖。《医灯续焰》：“盖肾属下焦，属水，统摄阴液，为水之宗本。”也提示了肾脏调控水液的功能，肝之疏泄需要协同肾之气化蒸腾，一同发挥代谢作用。水液在下焦的代谢既依赖肝的疏泄调畅，也受制于肾的气化蒸腾，肝的疏泄之力部分来自肾的滋养化生，肝受生生之气，达滋水涵木之效。肾精是肝脏生长生化的物质基础，《本草述钩元》云：“肝之化原在肾，而肾之资益在肝。”又曰：“盖肾乃肝之化原，肾气虚而肝亦因之。”均提示了肝的运转离不开肾的化资。水邪进一步发展，侵袭下焦，出现下肢肿胀，水邪渐渐加深，肝肾受到邪气的困扰，水困肝木，肝木为调畅气机疏泄水液，必加强其代偿功能，耗伤肝脏，累致肝气虚，肝脏不堪巨大的负荷，势必会转借肾中精气，以维持疏泄调畅，邪侵至此，肾本受戕，肝脏代偿化生加剧了肾的损耗。《临证指南医案》云：“肝乃肾所生，肾气衰，故渐及于肝矣。”这也表明了肾气的损伤也会累及肝脏[9]，肝肾俱虚，肝失疏泄，肝气不调则水溢，肾精虚损，湿为阴邪，易伤阳气，肾阳不足，无力温化水液。此时可见腹胀不坚，胁痛不显，小便短少或腹大胀满伴下肢水肿，面色黧黑，苔白，脉弦细弱。水木衡治此时的焦点是调补肝肾，疏肝补肾，开阖水道，让水湿正常代谢出体外。针对中晚期肝硬化腹水行疏肝温肾化水之法，常用基础方：柴胡、香附、党参、黄芪、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、肉苁蓉、附子、甘草。柴胡、香附皆属肝经，可理气疏肝行水，党参、黄芪补气以行气，茯苓健脾利湿，泽泻性味甘淡归肾膀胱两经，可利水渗湿，疏导水液，大腹皮、猪苓利水化湿，肉苁蓉、附子既可温补肾阳，温阳化湿，又能补肾养精，给予肝脏更好的物质支持，增强肝气疏泄的功能，排水外出。若血虚血瘀者可用当归专司补血活血，阳虚甚者可加桂枝、干姜辛温之品，以温通经脉，温阳化水。在调整肝的疏泄功能同时温肾补肾，疏泄有源，兼以纠正肾水的异常状态，阳水行则邪水止，使水液的代谢恢复正常。

2.3宣肺温肾，升降有司 水邪继续发展，上逆犯肺，出现眼睑颜面肿，咳嗽气短等，肺主气司呼吸，一身气机全赖肺之宣发肃降，水津通过肺之肃降而达中下焦。正如《重庆堂随笔》所论：“肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣。”气机在肺的调控下输布水液到达下焦。肝主疏泄，其中也包括对气机的调畅，肺气主降，肝气主升[10]，肝肺的气机升降也称为龙虎回环[11]，升降的协调维持着全身的气机和顺。肺司治节则气机升降出入有常，肺肾相纳互召，呼吸之气直达肾水，金水相生，上下水源相互流通，肺气通调水道，水道通畅，气能运化水液，使得水津可以正常布散[12]。肾气上升以应肺之治节，肺气下降以行肾水，肺出气，肾纳气，升降往来，气机调畅则能行气治水，气行则水行。下焦不利，水湿不行，喘咳胀满，可行提壶揭盖之法[13]。肝肾对气机和水液的调控直接影响到肺气的宣发肃降，肺气宣降失司，治节不出，阳水不行，水溢邪窜，则腹部胀满，小便困难。肺失肃降，肾水不能很好地运行，不行则水聚成湿，湿邪困扰下焦肝肾，耗肝气伤肾精，肝气失于疏泄，肾水失于温化，气不行津液则水道不利。《金匮要略心典》云：“肺主气化，治节一身，肺以其水行于身则肿，无气以化其水，则小便难。”患者此时可表现出腹大胀满，咳嗽喘满，胸闷窒不畅，失眠，怯寒，神倦体乏，小便短少不利，舌胖苔白淡或滑，脉沉细。水木衡治此时应注重温养肾阳，阳气升，诸邪退。还需兼舒畅肝气以宣肺畅通水之上源，同效代谢水液之功。李京涛教授提出温肾宣肺，以复升降之法。这时常选用葛根、升麻、麻黄、桑白皮、附子、菟丝子、蛤蚧、党参、肉桂、泽泻、茯苓、猪苓、薏苡仁、桂枝、干姜、柴胡、郁金为基础方加减。葛根、升麻味辛升提阳气，畅上焦之气，平衡气机升降，麻黄、桂枝辛温之品可温阳化气利水，桂枝还可平冲降逆，温肾助阳，化气导水。附子、肉桂归肾经，味辛甘性大热，可补火助阳，菟丝子属肝肾经，可补益肝肾，使气的升降具有很好的精微物质补给，白桑皮宣肺平喘，茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁利水导湿通便，调畅肺肾气机，共同运化水邪，同时蛤蚧联用党参既可纳气定喘以缓解水邪引起的咳喘，也可补肺益肾，让肺肾气机运化拥有相应的充养支持，金水相生。柴胡、郁金疏肝解郁，行气利水。体虚乏力者可加灵芝、党参、枸杞扶助正气，血虚血瘀者加当归、川芎补血活血。

3 典型病例

患者，男，63岁，于2021年6月30日因腹胀不适1个月就诊。既往 HBsAg(+)8年余，期间多次因腹胀不适于陕西中医药大学附属医院住院治疗，口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg抗病毒治疗，加用螺内酯和呋塞米利尿。本次症见：腹部胀满，胁痛，乏力怯寒，腰膝酸痛，纳差，夜休可，小便量少，大便较干，舌质淡，苔白滑，脉沉弦。查体：神志清，精神差，面色黧黑，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝区叩击痛(+)，肝肋下未触及，脾脏触诊不满意，移动性浊音(+)，液波震颤(+)。腹部B超:肝硬化；门静脉栓子形成；脾大；胆囊水肿样改变；腹腔大量积液，肝周64 mm，脾周52 mm，左侧89 mm，右侧腹50 mm，下腹腔85 mm。肝功能：血清白蛋白(ALB)33.4 g/L，A/G 1.0，前白蛋白(PA)59 mg/L，总胆红素(TBil)104.8 μmol/L，直接胆红素(DBil)85.3 μmol /L，间接胆红素(IBil)17.7 μmol/L，总胆汁酸(TBA)120 μmol/L。血常规:WBC 2.34×109/L，RBC 3.44×1012/L，Plt 65×109/L，Hb 76 g/L，HCT 26.5%。中医诊断：臌胀(肝郁肾虚证)；西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期；脾功能亢进；贫血。中医治疗以疏肝健脾温肾、利水消胀为法，方选党参15 g，黄芪12 g，川芎15 g，肉苁蓉、当归各18 g，菟丝子15 g，山药、炒莱菔子12 g，柴胡、枳壳、桂枝各7 g，泽泻10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，清水煎400 mL，早晚饭前温服。

二诊: 腹胀减轻，纳食尚可，小便量较前增加，舌质淡，苔白，脉沉缓。腹部B超：肝硬化；门静脉栓子形成；脾大；胆囊水肿样改变；腹腔积液，肝周55 mm，脾周46 mm，左侧78 mm，右侧腹46 mm，下腹腔77 mm。肝功能：ALB 35.3 g/L，A/G 1.1，PA 89 mg/L，TBil 60.1 μmol/L，DBil 48.0 μmol /L，IBil 12.1 μmol/L，TBA 106.4 μmol/L。调整方药，处方:麦芽、焦山楂各20 g，枸杞、牛膝、炒莱菔子、党参各15 g，菟丝子10 g,麸炒白术各12 g，柴胡、枳壳各7 g，泽泻10 g，茯苓、猪苓各15 g，炙甘草5 g。7剂，1剂/d，清水煎400 mL，早晚饭前温服。嘱患者少食多餐，清淡软质饮食，不适随诊。

[按] 患者为老年男性，体质羸弱，情志失调，既往乙型肝炎病史8余年。李京涛教授根据其脉症，辨为臌胀肝肾虚损证，证机为肝失调达，气血水瘀长期盘踞，耗伤肝肾，肝病及脾，脾土运化失常，肝失升降，木郁土壅而成腹部胀痛，乏力，纳食差，肾阳失于温化水液，水不涵木而致肝失疏泄，金不生水肺肾宣纳失司。治疗总以疏肝温肾为主，调气行水，除胀消满。初以党参、黄芪、当归补气补血，气血有源，行则畅，患者怯寒乏力，以肉苁蓉、菟丝子温阳补肾，温化水湿，柴胡、枳壳疏肝行气，山药、炒莱菔子健脾畅中，泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，全方疏肝温肾，调木生水，培土荣木，肝肾同调，加以健脾祛湿，使肝肾之损补而不腻，运化中焦加强水液代谢。二诊患者腹胀较前缓解，但祛邪必伤正，加以麦芽、山楂健脾和胃，固护中焦正气，更用牛膝强肾固肾，白术补脾辅以行水，患者病程长，反复治疗，体虚正弱后期的治疗必须兼顾扶正。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。