LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法在神经病学的应用

徐骁盟，马建芳，岳东启，杜 敏，刘 军，傅 毅 (上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科， 上海 200025；通讯作者)

神经病学是一门临床综合性很强的医学学科，内容涵盖中枢神经系统、周围神经系统、骨骼-肌肉系统和心脑血管系统，致病机制涉及分子生物学、免疫学、病理学、病理生理学、系统解剖学、神经解剖学等相关学科。因其涉及相关学科众多，内在联系性与逻辑性较强，一直都是国内外医学生学习的难点，甚至有些医学生在一定时期和程度上产生了恐惧情绪[1，2]。

医学整合课程是打破传统学科式课程体系、以器官-系统为主线设计的新型课程体系[3]。相较于传统学科式课程设计，整合课程摒弃了不同学科之间重复的、不实用的信息，将原来具有内在联系但又自成体系的独立学科内容重新融为一个整体[4]。但是，在整合课程的教学实践中，采用何种教学方法仍然是当前亟待探讨的研究热点。目前全球范围内高等教育过程中采用的教学方法主要有两类四种：一类是以教师为中心的传统教学法，包括LBL(lecture-based learning)和CBL(case-based learning)两种；一类是以学生为中心的现代教学法，包括PBL(problem-based learning)和RBL(resource-based learning)两种。

2008年以来，上海交通大学医学院开始建立包括神经系统在内的以器官系统为中心的整合课程体系。在该体系中，将中枢神经系统相关基础医学(包括解剖学、生理学、病理学、药理学)和临床医学(诊断学、影像学、神经外科)学科有机整合为神经系统课程[5]，并在此基础上不断改革教学方法，于2018年创新性地在神经病学教学中开展了LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法，取得良好的教学成果，现汇报如下。

1 对象与方法

本研究开展于上海交通大学医学院八年制(全英班)，采用八年一贯制教育，学生之间具有较高同质性。研究分为三部分，第一部分为教学质量比较研究，采用实验对照的方法。第二部分为一致性研究，采用组间比较的方法。第三部分为教学反馈研究，采用问卷调查的方法。具体对象与方法详述如下。

1.1 教学质量比较研究

本研究在教学质量研究中选取2018-2019年完成神经病学课程的2015级、2016级瑞金班83人(实验组)，回顾性选择2016-2017年完成神经病学课程的2013级、2014级瑞金班89人作为对照(对照组)。前者采用LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法，后者采用传统LBL教学法。在课程结束后，我们比较两组神经病学考试成绩评估教学质量。

1.2 教学质量一致性研究

本研究在教学质量一致性研究中选取2018-2019年在上海交通大学医学院6所附属医院完成神经病学课程的2015级、2016级临床医学八年制共计294名学生。教师按照学生所属教学医院分为6个班，比较不同班级学生的平均考试得分以及LBL-CBL-PBL-RBL教学法在不同教学医院间一致性。

1.3 满意度研究

本研究在满意度研究中选取选择2019年在上海交通大学医学院完成神经病学课程的2016级临床医学八年制143名学生及同年任教的教师15人，采用教研室自行设计满意度调查问卷，包括学生版和教师版。学生版问卷内容包括教学内容(8个条目)和教学方法两个维度(11个条目)共19个条目，采取匿名方式，在课程结束时当场发放并收回。教师版包括教学内容一个维度8个条目，采取实名方式，与教案同时发放，在课程结束后由教师填写上交教研室。两版量表均采用LiKert 5级评分法，很不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，很满意为5分，另附备注区，师生如有建议可自行填写。

1.4 神经系统整合课程教学体系构建

2008年起，上海交通大学医学院开始实行神经系统整合课程教学体系，并通过多次小组会议和专家讨论不断进行完善与优化[5]。在神经系统整合课程中，中枢神经系统的相关解剖学、生理学、病理学、药理学、临床诊断学、影像学及神经外科整合为一体，学习内容以形态-功能-病理改变-症状诊断-药物治疗为轴线，充分强调其内在的联系性与逻辑性，使课程知识易于理解与接受。另一方面，教师在教学方法不断进行革新，注重加强学生的参与性与互动性，调动学习的兴趣与积极性，从而鼓励学生自主学习、主动思考。围绕这一目标，我们对传统的LBL教学法和单纯PBL教学法进行改良，创新性地开展了LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法，并应用于教学实践。

1.5 LBL-CBL-PBL-RBL教学法的开展

在学期开始时，教师采用传统的LBL-CBL教学法，进行24课时的集中授课。授课内容依据神经病学整合课程体系，教师就疾病的发病机制、病理改变、临床特点、辅助检查、诊疗流程等进行讲解，并结合典型病例讲解定位、定性诊断思路与治疗方法。在大纲授课完成之后，教师采用PBL-RBL教学法，课程以13-15人为一个小组开展，每个小组由一名高年资中级职称或高级职称临床医师带教。内容选择神经病学教学大纲范围内的一个典型病例，包括6个课时。第1-2个课时，带教老师主要通过文字、影像学和视频等多种方式学生展示病史资料，学生自主提问相关病史情况、体格检查、辅助检查、病理机制等，教师总结问题并鼓励学生在课后查阅相关文献资料，并完成PPT制作。第3-5个课时，由小组成员基于前次课后查阅的资料与PPT进行自由发言、自主讨论为主，带教老师对发言进行鼓励与引导。第6个课时由小组代表修正PPT后进行总结汇报，对此病例做完整的分析汇报，并由总带教老师点评。

1.6 统计分析

教师将收集到的数据应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分比[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料使用中位数(Median)及四分位数(IQR)进行描述，并采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 教学质量比较评价

实验组(83人)神经病学考核平均成绩为(81.1±8.1)分，对照组(89人)平均成绩为(77.3±12.0)分，实验组显著高于对照组，两组之间差异具有统计学意义(P=0.018)。

2.2 教学质量一致性评价

采用LBL-CBL-PBL-RBL教学法后，瑞金班、仁济班、九院班的神经病学平均成绩较六院班、新华班、市一班略高，但差异无统计学意义(P=0.053,表1)，说明该教学法可以在不同教学医院推行。

表1 不同班级采用LBL-CBL-PBL-RBL教学法后神经病学考核成绩 (n=294)

2.3 教学反馈

2.3.1 学生满意度调查 在2019年完成神经病学课程后，2016级全体学生和担任授课的教师分别采用满意问卷学生版和教师版对课程进行评价。我们共发放问卷143份，回收142份，有效问卷回收率为99.3%，其中部分项目如出现漏填现象则不计入百分率统计，克朗巴赫系数0.764，表明问卷信度尚可。结果表明学生对教学内容的各项条目满意度(反馈很满意和满意)均高于95%(表2)，对课程开展满意度为100%(表3)，主要反馈的意见包括：病史资料不够完善(3人)、病例过于简单(3人)、建议增加患者结局(1人)、建议选择更复杂的病史增加讨论点(4人)。

表2 学生对教学内容满意度反馈 人(%)

表3 学生对课程开展满意度反馈 人(%)

2.3.2 教师满意度调查 教师版满意度问卷共发放15份，回收15份，有效问卷回收率100%，克朗巴赫系数0.846，提示量表信度较高。结果显示授课教师满意度高于95%，其中1人对病史资料准确完善性表示不满意。部分教师提出了意见和建议，包括病史过于简单、辅助检查结果欠完备等。

3 讨论

医学整合教育是通过多学科知识融通，提升知识理解和技能应用能力的一种课程形态。本团队与国内其他团队的前期研究已证实该教育体系在神经病学教育中的优势[1,3-5]。但是，教师在推行该教育体系的实践中应采用何种教学方式仍待探索。

PBL是当前国际上流行的一种医学课程授课新形式，也是我国医学教育模式改革的趋势[6-8]。但单纯的PBL不可避免地存在其不足之处，主要表现在其数倍地提高了教学的时间成本[9]。医学是一门实践性很强的学科，在传统LBL教学法中，有经验的教师直接将自身经验性的知识传授给学生，使学生少走弯路。而PBL要求学生自己探索，因而在一个问题上花费了更多的时间[6,7,9]。其次，基于我国学生的教育背景多以传统的LBL为主，自主学习与探索的能力普遍偏低[6,7]。而神经病学是一门较为复杂的学科，如果在教学起始即使用PBL教学法，可能使学生感到无从入手，加深其对这门课程的排斥与恐惧。因此，基于我国国情实现PBL本土化是当前教学研究的重点之一[6]。

本研究对传统LBL教学法和单纯的PBL教学法进行了优化，采用LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法，在课程开展之初，采用传统的LBL-CBL教学法，按整合课程教学大纲由专业教师展开授课，确保学生在课程学习的初级阶段获得系统性的知识储备，学会规范化的临床思维与临床操作标准，提高学习效率，降低教育成本。在此基础上教师再采用PBL-RBL教学法，进一步调动学生的学习兴趣，鼓励学生在具备一定神经病学基本知识的基础上主动思考，并培养学生自主检索文献资料的能力和举一反三、学以致用的能力。

本研究教学质量比较研究表明，实验组学生的神经病学课程平均分显著高于对照组，表明LBL-CBL-PBL-RBL教学法有助于提高神经病学教学质量。同时，实验组学生成绩的标准差小于对照组，提示LBL-CBL-PBL-RBL教学法中，学生在以团体为单位的自主学习中通过小组讨论与团队合作，减少了学生中的两极分化现象。在此基础上，本研究进一步开展教学质量一致性研究，结果证实不同教学医院均能够获得相同教学质量。这一结果表明，通过采用LBL-CBL-PBL-RBL教学法，神经系统整合课程的教学应用具有较高普适性，可在不同教学医院不同学生群体之间广泛使用。

在满意度调查中，学生与教师的满意度均高于95%，表明学生与教师对LBL-CBL-PBL-RBL教学法接受度良好。此外，部分学生提出案例选择较为简单，建议此后课程选择更加复杂的病例，一方面提示案例选择中可以结合学生基本知识掌握情况适当增加难度，另一方面，提示学生通过课程学习对神经病学常见疾病掌握良好，并对神经病学课程学习具有一定自信与兴趣，未出现恐惧和排斥心理。

4 不足与展望

LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法作为一种新型的教学方法，存在的主要不足之处在于缺乏评价体系[10]。我国当前教学评价体系以考核评价为主，但这种传统的评价体系只能通过最终考核成绩评价学生学习结果，而无法对学生学习的过程进行完整的评价，这需要在后续教学研究中进一步优化。其次，在案例选择中需要注重难易适中，既具有代表性，涵盖课程知识点，又具有一定复杂性，从而激发学生进一步思考。

综上所述，LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法有机地结合了传统教学方法与新型教学方法的优势，规避了单一教学法的弊端，提高了教学质量，提升了学生学习的兴趣与信心，同时培养了学生通过查阅资料自主学习、主动思考、解决问题的能力，在此过程中模拟了临床工作中接诊患者的诊断思维与治疗流程，为未来的临床实践奠定了基础。但是，LBL-CBL-PBL-RBL四轨教学法仍是一种较为新型的教学方法，存在一定不足之处，需要在后续研究与实践中不断优化。