目标导向液体治疗对老年下肢骨折开放复位内固定手术者的MAP、NT-proBNP及hs-CRP的影响

程南 沈迎雁 郑卫国 华有盛

我国已进入老龄化社会[1]，老年人的健康问题也越来越受到关注。老年下肢骨折开放复位内固定手术难度大，出血多，且同时存在血液高凝状态，极易出现血流动力学不稳定[2]，导致心脑血管急症的发作风险增高，故术中早期积极适当的补液治疗十分关键。传统的常规液体治疗不能满足个体化需要，尤其是老年患者的脏器功能代偿能力差，常易出现容量超负荷或低血容量的情况，进一步加重全身器官的功能障碍，也增加了术后并发症的发生率[3]。有研究报道，目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）方案可以制定个性化输液的液体治疗策略，有助于预防心脑血管并发症的发生[4]。但目前关于老年下肢骨折开放复位内固定手术者GDFT 治疗疗效的报道较少，本次研究旨在观察GDFT 治疗对老年下肢骨折开放复位内固定手术者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、N-末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6月至2021 年3月期间在浙江衢化医院就诊的80例下肢骨折开放复位内固定手术患者，其中男性45例、女性35例；年龄65～75岁，平均（66.68±5.78）岁；合并高血压36例、冠心病40例、糖尿病29例、脑梗死17例；手术类型：髋关节置换术21例、股骨近端旋髓内钉内固定术16例、膝关节置换术20例、股骨骨折内固定术13例、胫腓骨骨折内固定术10例。纳入标准为：①年龄≥65岁；②住院时间超过24 h；③均需行下肢骨折开放复位内固定手术。排除标准为：①病例资料不完整者；②应用呼气末正压通气治疗者；③合并严重的系统疾病者；④合并骨肿瘤者。本次研究经我院伦理委员会审核批准，入组患者均已签署知情同意书。将80例患者随机分为实验组和对照组，各40例。两组一般资料比较见表1。两组年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、基础疾病及手术类型方面的基本资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组患者均在麻醉前输入复方乳酸钠500 ml补充代偿性血管内容量扩张量。

1.2.1 实验组：患者输入复方乳酸钠8 ml·kg-1·h-1为基础补液量，同时根据每搏变异度（stroke volume variation，SVV）、MAP指导补液，具体方案为：液体治疗目标是在Flotrac/Vigileo 系统监测下SVV≤13%，MAP≥65 mmHg。如果SVV≤13%，MAP＜65 mmHg，间断给予去氧肾上腺素50 μg，直到MAP≥65 mmHg。当测得的SVV＞13%时（持续5 min），于15 min内输注羟乙基淀粉注射液130/0.4 250 ml，如不达标，则继续给予250 ml 的羟乙基淀粉注射液130/0.4；如果同时MAP＜65 mmHg，间断给予去氧肾上腺素50 μg，直到MAP≥65 mmHg。两组术中在血红蛋白＜80 g/L时输入红细胞悬液。

1.2.2 对照组：使用经典输液方案进行容量治疗，然后根据MAP、CVP 及尿量指导输液。具体方案为：麻醉诱导后继续输入复方乳酸钠4～8 ml·kg-1·h-1，如果MAP≥65 mmHg、CVP 为8～12 cmH2O、尿量大于0.5 ml·kg-1·h-1则不予特殊处理。如果MAP≤65 mmHg 且CVP＜8 cmH2O，输入500 ml 复方乳酸钠，如果输注之后仍然MAP≤65 mmHg、CVP＜8 cmH2O 则输入250 ml 羟乙基淀粉注射液130/0.4，如果仍不达目标可再给予羟乙基淀粉注射液250 ml；如果CVP≥14 cmH2O 且MAP≤65 mmHg，则考虑给予去氧肾上腺素，术中可在需要时间断给予去氧肾上腺素50 μg以维持MAP≥65 mmHg。

1.3 观察指标 检测两组患者在术前（T1）、手术开始（T2）、术毕（T3）时的MAP、NT-proBNP、hs-CRP水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。定量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验或重复测量资料方差分析；定性数据用频数、构成比进行表示，组间比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的MAP、血清NT-proBNP、hs-CRP 比较见表2。

表2 两组的MAP、血清NT-proBNP、hs-CRP比较

由表2可见，实验组T1～T3MAP 逐渐升高，血清NT-proBNP、hs-CRP 逐渐降低，差异均有统计学意义（F分别=12.83、68.59、6.40，P均＜0.05）；对照组T1～T3MAP 逐渐升高，血清NT-proBNP 逐渐降低，差异均有统计学意义（F分别=6.27、5.80，P均＜0.05），但hs-CRP 无明显变化（F=0.55，P＞0.05）。实验组患者T2、T3时MAP 较对照组明显升高（t分别=5.50、9.89，P均＜0.05），NT-proBNP 及hs-CRP较对照组明显降低（t分别=-5.77、-10.58、-2.03、-2.74，P均＜0.05）。

3 讨论

由于我国人口老龄化速度增快，独居老年人群数量逐年增加，因缺少家人陪伴照顾，老年人下肢骨折的患病数也在逐渐增加，且术后远期生存质量差。老年人下肢骨折的问题已经成为我国和全世界范围内公共卫生领域重大课题之一[5]。老年人下肢骨折手术极易并发心脑血管疾病，而NT-proBNP及hs-CRP 可以作为评估患者心功能及预测心脑血管并发症形成的指标。

脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是主要由受牵拉刺激后的心室肌细胞分泌的一种蛋白质，可以拮抗RAS 系统参与血流动力学调节和维持水和电解质稳定的作用。NT-proBNP 为BNP 分泌过程中的裂解体。有研究证实，NT-proBNP 水平升高心功能不全程度呈正相关，是其诊断的敏感指标之一[6,7]。同时也有研究发现，hs-CRP 在脑梗死、高血压病、冠心病的发生发展及预后中发挥着一定的作用[8]。故本次研究监测血清NT-proBNP 及hs-CRP水平来辅助判断患者发生心脑血管并发症的风险机率，结果发现NT-proBNP 及hs-CRP 水平会随着MAP 的降低而升高，这也间接提示随着血流动力学不稳定状态的加重，老年患者合并心脑血管疾病的风险性增加。与国内外研究[9，10]结果一致。

老年下肢骨折开放复位内固定手术者因极易大出血，出现血流动力学的不稳定，明显增加了该类患者的手术难度，故手术开始的同时早期补液治疗就显得尤为重要[11]。液体管理是也是外科手术中的重要组成部分，液体疗法的关键是及时、准确地诊断患者的血容量状况，以便及时、有效地采取措施防止器官损伤，从而改善患者的预后，对于补液难度极大的老年患者的液体疗法富有挑战性[12,13]。作为液体管理的一颗璀璨之星，GDFT 单纯应用液体负荷使心脏每搏量最大化，或联合使用强心药物及时灵活地改善容量状态，从而维持适当的组织灌注和细胞氧合的作用[14]。而传统的常规液体治疗方案是根据患者体重或麻醉师的个人经验来确定，存在很多不确定的主观弊端。本次研究中发现，与传统常规液体治疗比较，GDFT 治疗患者的MAP 明显升高，血清NT-proBNP 及hs-CRP 明显降低，均提示着GDFT 治疗治疗方案患者血流动力学明显改善，与郗扬等[15]的研究结果一致，同样发现GDFT 可以减少老年髋部骨折手术中血流动力学不稳定的风险，同时减少术后并发症的发生和改善预后。

本次研究仍然存在一些不足：本次研究是前瞻性分析，观察随访时间周期短；病例数较少，而且两组患者的饮食休息未做到同质性处理，存在一些混杂因素未排除，故需要多中心长期的研究进一步完善和证实。