中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（二）

中华人民共和国国家卫生健康委员会

（接上期）

大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议较多。虽然没有较强的证据支持，但多数专家认为大脑中动脉动脉瘤更适于采取开颅夹闭治疗，而荟萃分析结果显示在破裂的大脑中动脉瘤血管内治疗的影像及临床结局与开颅夹闭相当。伴有颅内出血＞50 ml的患者不良预后发生率增高，但如能在3.5 h内清除血肿被证明可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的患者行开颅术治疗。

患者高龄是动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后不佳的一个因素，尽管多数专家认为高龄患者更适合血管内治疗，但是此类研究证据较少。Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做血管内治疗，特别是年龄较大的患者，因为此时血管内治疗的微创性显得更为重要。近年来，对于高级别重症aSAH 患者，临床选择血管内治疗的比例在逐渐增高，尽管荟萃分析显示其疗效与开颅夹闭相当。如果患者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉挛，则推荐行血管内治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。

血管内治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。有荟萃分析指出：基底动脉分叉处动脉瘤血管内治疗的死亡率为0.9%，长期并发症的风险为5.4%。一项比较手术和血管内治疗基底动脉尖端动脉瘤的研究指出：血管内治疗组的不良预后为11%，而开颅术组为30%，主要的差异是治疗过程中脑缺血和脑出血的发生率，而治疗后再出血和迟发性缺血的比例基本相同。Barrow 研究也提示，术后1 年和3 年随访后循环动脉瘤血管内治疗组的mRS 评分优于开颅手术组。这些数据都倾向于血管内治疗后循环动脉瘤。

破裂动脉瘤血管内治疗后的早期再出血风险不容忽视，研究显示其与动脉瘤大小、性质、术前Hunt-Hess 分级、术后即刻动脉瘤闭塞情况等因素有关。其中，术后即刻动脉瘤闭塞情况是一个重要的可调控的影响因素。对于破裂动脉瘤，达到即刻致密栓塞可有效降低动脉瘤早期再出血。研究显示水膨胀弹簧圈的应用可以提高动脉瘤即刻栓塞致密度。

颅内动脉瘤治疗后的长期稳定性仍然是该领域的热点问题。血管内治疗复发率高于开颅夹闭，尤其是传统单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发率可高达20.8%～36.0%。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后，但依然有一定的复发率。一项纳入4 个随机对照试验共1 526 例患者的荟萃分析显示，水膨胀弹簧圈可以降低动脉瘤术后即刻瘤颈残留及随访复发率，但对患者临床预后没有影响。

颅内动脉瘤患者由于存在遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及原发性高血压等危险因素，新发及多发动脉瘤的可能性大。因此，对aSAH 患者治疗后应终身随访，以早期发现动脉瘤复发和新发动脉瘤。

颅内破裂动脉瘤的开颅夹闭手术选择全身麻醉没有争议。麻醉管理中最重要的是保持颅内血流动力学的稳定，以达到降低术中动脉瘤破裂的风险和防止缺血性脑损伤的目的。在临床上常用的措施为控制性降压，但有数据显示控制性降压可能有导致早期或者迟发性神经功能障碍的风险，尤其是平均动脉压下降超过50%后更与不良预后直接相关。既往有推荐使用术中全身低温保护脑组织，防止缺血性损伤，但一项多中心、随机对照研究认为，降低体温是相对安全的，但并不能使术前分级较高的患者死亡率和神经功能恢复得到改善。最新的系统综述发现，术中低温仅能够降低轻症SAH患者的死亡及残疾风险，对于重症患者无效。此外，术中高血糖同长期认知功能下降和神经功能不良相关。关于血管内介入治疗的麻醉管理文献很少，最常见的是清醒镇静和全身麻醉。考虑到血管内介入治疗时对影像质量要求较高，同时为了方便处理术中并发症，多主张采用全身麻醉。

推荐意见：①对动脉瘤破裂的患者，血管内治疗或开颅手术均应尽早进行，以降低aSAH 后再出血风险。②建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制订治疗方案。③对于同时适合血管内治疗和开颅术的动脉瘤破裂患者，有条件者可首选血管内治疗。④对于伴有脑内大量血肿（＞50 ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅术，而对于高龄患者（＞70 岁）、aSAH 病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。⑤水膨胀弹簧圈可以提高动脉瘤的即刻栓塞致密度，提高长期愈合率。⑥对于无法单纯栓塞治疗的宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，可以考虑采用支架辅助栓塞治疗，但要知道支架应用的风险，平衡患者的风险获益。

3.3 相关并发症的治疗

3.3.1 脑血管痉挛和迟发性脑缺血 随着医疗条件的发展，aSAH 后脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）的预后已经被明显改善，但其仍是aSAH 致死、致残的重要原因。aSAH 后造影显示，30%～70%的患者会出现脑血管痉挛，而症状性CVS 通常在出血后3 d 开始出现，2 周后逐渐消失。虽经全力救治，仍有15%～20%的患者死于脑血管痉挛。迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定义相对宽泛，是指由长时间脑缺血（超过1 h）导致的神经功能恶化，且不能由其他影像学、电生理或化验结果显示的异常情况来解释。aSAH 后的CVS 和DCI 早期监测及诊断对预后至关重要。CT 及MRI 灌注成像的应用可以早期发现脑灌注受损，评价脑组织的缺血程度，有利于指导对症状性CVS 患者的早期治疗。经颅多普勒超声是一种无创检查，有相当高的特异性，但敏感性较低，可以用于连续监测。无论是应用哪种监测技术，临床医师反复的神经系统体检评估是最重要、最简便快捷的手段。

针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要。aSAH后早期尽可能地清除蛛网膜下腔积血是预防SAH后CVS 的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰椎穿刺、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法。多项循证医学研究均证实，口服尼莫地平能够降低aSAH后DCI所致的神经功能障碍，显著降低CVS引起的致死和致残率。尼莫地平的应用应遵循早期、全程、足量、安全的原则，已有临床试验证实静脉应用尼莫地平的疗效与口服并无差异。针对他汀类药物应用于SAH 的荟萃分析和大型多中心研究证实他汀类药物不能改善aSAH 患者的预后。硫酸镁因为其价格低廉、安全性较高而在临床应用广泛，然而目前的临床试验显示静脉应用镁剂并不能使aSAH 后CVS 患者临床受益。在病例报道中显示，3H 疗法即升高血压、扩容、血液稀释可使部分患者的病情得到改善，但有导致脑水肿、继发脑出血、脑白质病和心力衰竭的风险，至今缺乏临床对照研究来证实此疗法的效果。因此，越来越多的文献已将重点转为维持血容量平衡，仅在怀疑DCI 且破裂动脉瘤已处理的患者中采用诱导性高血压。

当通过药物治疗的患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时，应尽快行DSA 检查和/或血管内治疗，主要方法包括动脉灌注抗脑血管痉挛药物和痉挛血管的球囊扩张等。有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60%～80%在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善。而对于球囊不能达到的血管或者广泛的CVS，也可通过动脉内灌注血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种，主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔。

推荐意见：①aSAH 后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。②经颅多普勒超声、CT 或MRI 脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。③所有aSAH 患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。④建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。⑤对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，可以选择脑血管成形术和/或选择性动脉内灌注血管扩张药治疗。

3.3.2 aSAH 后脑积水的处理 脑积水是aSAH 的常见并发症，15%～87%的aSAH 患者可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达8.9%～48.0%。aSAH 相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）和腰大池引流。文献报道，急性脑积水患者的神经功能在经过脑室外引流术治疗后，多数可以得到改善。对于EVD 手术是否增加动脉瘤再出血和颅内感染的风险，目前仍有争议。腰大池引流术治疗aSAH 相关性脑积水的安全性在回顾性的研究中得到了证实。行腰大池引流术，必须警惕可能发生的脑组织移位甚至脑疝。明确梗阻性脑积水并导致意识水平改变时，则应首选EVD。有研究报道腰大池引流同时可降低血管痉挛发生的可能。也有研究证实了反复腰椎穿刺对于aSAH 相关性脑积水治疗的安全性。但约50%的急性脑积水患者的神经功能症状可自行缓解，故急性脑积水患者手术指征还存在争议。

aSAH 相关慢性脑积水通常采用脑室分流的方法进行治疗。仅部分急性脑积水患者会发展为分流依赖性慢性脑积水。关于EVD 拔管前耐受的夹闭时间与最终是否需要行脑脊液分流术的研究证实，两者没有相关性。大量回顾性研究对aSAH 相关分流依赖性慢性脑积水的危险因素进行了分析。一项包括5 个非随机对照的荟萃分析发现，手术组分流依赖性慢性脑积水的发生率低于血管内治疗组；但这5 项研究中，仅1 项差异有统计学意义。未纳入该荟萃分析的3 个非随机对照研究提示两组发生率的差异无统计学意义。有学者认为终板造瘘可以降低分流依赖性脑积水的发生率，但一项包括11 个非随机对照研究的荟萃分析发现，两组差异并无统计学意义。

推荐意见：①aSAH 相关急性症状性脑积水应根据临床情况选择脑室外引流。②aSAH 相关慢性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。

3.3.3 aSAH 相关癫痫预防与控制 aSAH 相关癫痫发生率为6%～18%，其中大多数的癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅3%～7%。早期发生aSAH 相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差和高血压病史。由于癫痫的发生同功能预后的相关性仍不明确，而常规应用抗癫痫药物副作用发生率为23%。1 项单中心、回顾性研究发现，预防性应用苯妥英类药物是aSAH 后3 个月认知功能不良的独立危险因素。因此，aSAH 患者是否需要常规进行抗癫痫治疗还必须权衡抗癫痫药物导致的不良反应。此外，在没有癫痫病史的患者中，短程（72 h）预防性抗癫痫治疗似乎与长程治疗对预防癫痫性发作同样有效。昏迷的aSAH 患者（分级较差）应用持续脑电图监测可发现10%～20%的病例存在非惊厥性发作。但由于动态脑电图监测费时、费力，患者耐受性差，而且没有充足的证据表明aSAH 患者可以从中受益，故不需要常规对aSAH 患者行动态脑电图监测。

推荐意见：①不推荐常规使用抗癫痫药物。当患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等，可考虑使用。②对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物治疗。

4 预防

4.1 颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素 未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能促进其形成和破裂的危险因素很多，包括：①年龄：各项大规模对于未破裂动脉瘤的随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。②性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高，其原因还有待于更深入的研究。③吸烟：许多病例对照研究已经证实吸烟是aSAH 的独立危险因素，戒烟可以降低aSAH 风险。④酗酒：饮酒与aSAH 危险关系不如吸烟明确，但许多研究表明，酗酒可以增加aSAH 的风险。⑤高血压：高血压是否可以作为aSAH 的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。⑥家族史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是aSAH 的独立危险因素，但是也应当排除家族生活习惯（如吸烟、酗酒）和家族遗传高血压等因素的影响。与动脉瘤形成和破裂出血的相关基因还需要更多的研究。某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾、马方综合征、Ehlers-Danlos综合征、Weber 综合征等。

4.2 未破裂动脉瘤的筛查 随着神经血管影像学方法的不断改进，以无创的影像学方法对具有高危因素的人群进行颅内动脉瘤筛查已经成为防控aSAH 的重要方法。首先，研究表明，大约10%的aSAH 患者有家族史；aSAH 患者Ⅰ级、Ⅱ级亲属发生aSAH 的风险为5%～8%，对无症状人群进行筛查发现，2 名或以上Ⅰ级亲属患aSAH 的家族人群患颅内动脉瘤的概率高达10%（RR=6.6）。多囊肾患者也是发生颅内动脉瘤的另一个重要危险因素（RR=4.4）。以上患者即使首次筛查并未发现颅内动脉瘤，但5 年内发生颅内动脉瘤的风险仍然很高，常规的影像学随访是必要的。此外，对于患有原发性高血压，且具备其他危险因素的患者，应推荐无创的血管影像学筛查，如CTA、MRA。

4.3 未破裂动脉瘤的危险因素防控及干预 颅内动脉瘤的真实发病率尚未明确。我国基于社区的流行病学调查研究提示，35～75 岁人群中通过MRA 筛查发现颅内动脉瘤的发病率超过7%。对于偶然发现的未破裂颅内动脉瘤的患者，通过戒烟、戒酒，常规的血压监测及控制、增加蔬菜摄入可降低动脉瘤破裂的风险。一项来自芬兰的流行病学研究显示，蔬菜摄入越多，罹患脑卒中包括aSAH 的风险就越低。

但是否需要对未破裂动脉瘤进行手术或介入干预必须考虑其自然病史。由于动脉瘤具有高发病率、低破裂率和高致残、致死率的特点，而外科干预存在一定的并发症发生可能，因此筛选高破裂风险的动脉瘤进行外科干预是未破裂动脉瘤的最佳治疗策略。与动脉瘤破裂出血相关的危险因素包括患者的年龄、性别、动脉瘤部位、形态学（包括大小、形态等）、血流动力学特征等。Greving 等提出了PHASES 评分法来预测动脉瘤破裂风险。该方法根据人种、高血压、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤大小及既往SAH 病史来进行评分，其准确性仍需更大宗研究数据进一步评价。而分析干预措施的风险-获益时还需要考虑患者的预期寿命，干预措施可能引起的并发症以及患者的心理状态。

未破裂动脉瘤的干预主要是开颅夹闭和血管内介入治疗两种。目前血管内治疗进展迅速，球囊、支架、血流导向装置等材料的应用以及技术的创新扩大了治疗范围，提高了长期疗效。尤其是对于传统单纯弹簧圈栓塞难以长期治愈的大型、巨大型、夹层、梭形等复杂动脉瘤，血流导向装置的应用极大提高了长期治愈率。国内多家大型脑血管病中心合作完成的Tubridge 血流导向装置治疗颅内大型和巨大型动脉瘤研究是比较Tubridge 血流导向装置与支架结合弹簧圈治疗大型巨大动脉瘤的前瞻性多中心RCT 研究，证实血流导向装置较普通支架将颅内大型、巨大动脉瘤的长期愈合率从25.0%提高到72.4%，为血流导向装置的临床应用提供了国际上首个一级循证证据。

推荐意见：①有1 名以上Ⅰ级亲属患aSAH 的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影像学随访。②对于罹患原发性高血压且具备颅内动脉瘤其他危险因素的患者，建议进行无创的血管影像学筛查。③戒烟、戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。④在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。⑤对于需要治疗的未破裂动脉瘤，可以考虑首选血管内治疗，对于宽颈、梭形、夹层等复杂动脉瘤，支架结合弹簧圈栓塞治疗可以取得满意疗效，对于大型巨大型等易复发动脉瘤，推荐血流导向装置治疗。

5 总结

aSAH 是一种复杂的临床综合征，在治疗过程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神经重症医学、神经外科学和神经病学等。动脉瘤治疗后迟发性脑缺血的监测和及时治疗是影响预后的重要因素，而且最好在大型医学中心完成。现有资料表明，收治医院的年救治病例数与aSAH 的致残、致死率相关。aSAH 的治疗复杂，但向大型医学中心转诊率过低，故目前迫切需要建立机制以促进患者转诊到大型医学中心并提高公众意识。同时大型医学中心应该具备下列条件：神经重症监护室、神经重症医师、神经外科医师和神经介入医师。

aSAH 的诊治非常复杂，观念不断更新。但目前国内诊疗水平参差不齐，故撰写本规范以提高临床医师对aSAH 的认识和诊疗水平。本次撰写的指导规范是对该领域的阶段性总结。临床医师在处理患者时应参考本指导规范，以使aSAH 患者得到最合理的治疗。本指导规范仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本指导规范编写委员会。

中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2021年版）编写审定专家组

组 长：刘建民

副组长：李天晓 王 硕 曾进胜

成 员：（以姓氏笔画为序）

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许佰男 李 强 李佑祥 杨鹏飞 汪 昕

张建民 张鸿祺 周 宇 赵 瑞 赵开军

洪 波 黄清海

编写组成员：（以姓氏笔画为序）

方亦斌 邢鹏飞 许 奕 李 强 李子付

杨鹏飞 张 磊 张永巍 张永鑫 张洪剑

周 宇 赵 瑞 赵开军 洪 波 黄清海

戴冬伟