特征性引导运动想象对脑卒中偏瘫患者焦虑抑郁及残疾接受度的影响

罗美杰 周慧 郝习君 陈红燕 陈长香

1华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063210；2保定市泰和康复医院

脑卒中发病率、致残率、致死率均较高，卒中后约有70%～80% 的患者因残疾而不能独立生活，常表现为肢体偏瘫[1-3]，且卒中多为急性发病，患者常因无法接受自己残疾的现状而消极、沉闷，最终导致焦虑、抑郁甚至自杀，临床上常用5-羟色胺等药物改善患者负性情绪[4]，但其存在一定副作用。残疾接受度被认为是预防残疾相关压力源的保护性因素，对康复结局有促进作用[5-6]。引导想象训练是患者利用自身想象力和心理处理能力形成视、触、嗅、听等多种感觉来感知事物或情境等的方法[7]，可通过想象力来调节情绪、改善认知[8]。运动性引导想象在引导想象的基础上增加了运动特征，是目前较为新颖的康复治疗技术之一，国内有学者将其应用于老年脑卒中患者疼痛和疲乏的研究中并取得了一定的疗效[9]，但其内容仍缺少针对性。因此，本研究针对脑卒中偏瘫患者肢体及心理特点设计了个性化的心理及运动康复内容，并应用于脑卒中后偏瘫心理障碍患者，以观察其疗效。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年10月～2019年5月，选取保定市泰和康复医院住院脑卒中偏瘫患者72例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各36例(研究过程中两组均有1名患者因无法坚持而退出，因此本研究最终实际收取70例)，男47例，女23例，平均年龄(58.33±8.792)岁。纳入标准：卒中后偏瘫患者；医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)测评焦虑及抑郁得分均≥8分；病情稳定，无明显沟通障碍；自愿配合本实验，签署知情同意书。排除标准：不能配合完成全程研究者；合并其他严重疾病或视听觉障碍者。本研究经华北理工大学医学伦理委员会审批通过(保定市泰和康复医院为华北理工大学护理与康复学院定点实习医院)。

1.2研究方法

1.2.1干预方法 对照组给予神经外科常规护理，包括良肢位的摆放、偏瘫肢体的被动活动及言语、吞咽功能的训练、心理护理等。观察组在此基础上给予特征性引导运动想象训练。

1.2.1.1干预前准备 将自美国引进的运动性引导想象CD进行翻译、改良，咨询心理科专家对指导语进行调整，音频有男、女声两版，时长共15min。录好的音频发送给患者、家属，通过手机播放，嘱其在安静环境中播放、训练，患者也可以在病房里训练。外界环境过于嘈杂时，可佩戴耳机训练。

1.2.1.2干预方案设计 设计并经预实验修订的符合脑卒中患者的特征性引导运动想象训练内容。本方案改良了顺序为渐进式放松→患者想象→结束语；改良了想象场景为草地、花海、树阴、小鸟鸣叫等(均为常见场景)；增添了偏瘫患者特征性运动模式，例如令其右脚先行，左脚跟上，双臂自然大幅度摆动，健侧、患侧肢体交替运动形成“运动流程图”。见表1。

1.2.1.3干预方法 在安静的病房内进行干预。①嘱患者平躺于床上，指导患者学会腹式呼吸；②指导患者进行想象训练，研究过程中考虑到患者初次接触，对想象的流程较为陌生，因此开始时由研究人员引导患者进行1周的训练，1周后改为音频引导；③每日午休时、晚饭后或入睡前各训练一次，每次时长至少15min，持续4周。

表1 特征性引导运动想象训练内容

1.2.2测评方法 在干预前、干预4周后对患者进行测评。①一般资料问卷，包括性别、年龄、婚姻状况、职业性质、医保性质及疾病情况(脑卒中类型、病程等)。②HADS。该量表由14个条目组成，焦虑、抑郁各有7个条目。量表为四级评分法(记0～3分)，两个亚量表的总分值划分为：0～7分无症状；8～10分为症状可疑；11～21分为肯定存在症状[10]，得分越高焦虑及抑郁症状越严重。③残疾接受度量表 (修订版)(The Acceptance of Disability Revised，ADS-R)包括4个维度，即扩大、从属、包容和转变维度。共32个条目，分值范围32～128分，32～64 分提示低水平接受，65～96 分中度水平接受，97～128 分高水平接受，得分越高表示患者残疾接受度水平越高[11-12]。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者基本资料比较差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料比较(n=35)

2.2两组患者干预前后HADS得分比较 结果显示两组患者干预前焦虑、抑郁及总分得分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预4周后两组各项得分均低于干预前，且观察组得分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前、后HADS得分比较分，n=35]

2.3两组患者干预前后伤残接受度得分比较 结果显示两组患者干预前残疾接受度各维度得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后两组各维度得分均高于干预前，且观察组ADS-R扩大维度、从属维度、转变维度及总分得分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而包容维度得分两组差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者干预前、后ADS-R得分比较分，n=35]

3 讨论

本次研究干预4周后，观察组焦虑及抑郁症状减轻，伤残接受度水平提升，均优于对照组；但其焦虑及抑郁总分仍高于正常水平，提示此类患者焦虑及抑郁问题比较严重，需要延长干预时间。干预4周后ADS-R总分为(81.11±3.437)分，处于中等偏上水平；提示出于对伤残情况及疾病预期担心恐惧，患者仍不能接受自己伤残现状；此结果低于张旭[13]等得出的ADS-R总分为(88.2±14.3)分的报道。原因可能是本研究患者病程多为2个月余，而张旭的研究对象病程多>6个月，患者患病时间短，对疾病的认知程度较差，尚未了解较多的疾病相关知识，还不能够接受自己残疾和患病的事实。

本研究显示特征性引导运动想象训练能有效改善患者焦虑水平。焦虑常表现紧张担忧，局促不安，此外还有神经功能失调症状[14]，减慢了患者的康复进程。特征性引导运动想象训练在引导患者想象的过程中激活其副交感神经，减少患者因心理压力过大而引起的神经及生理的不适反应，此外训练还可调节内分泌轴功能，减少压力性物质的释放，减轻患者紧张状态[15]。在此基础上，患者在干预的过程中将自身情感投入到想象的美好画面，产生舒适的身体感觉及轻松愉快的情感体验，弱化了紧张感觉对机体神经刺激[16]，减轻了焦虑程度。

本次研究结果显示，特征性引导运动想象训练能使卒中后偏瘫患者抑郁水平好转。卒中后抑郁受多种缺血、出血性疾病引起的神经生物功能障碍和社会、心理因素的影响[17-18]。本研究在干预开始前由研究员指导患者放松全身肌肉，缓解紧张的情绪；干预时研究员引导患者全身心去想象及感受美好的场景、画面，使其产生愉悦的心情；干预的全过程均有动听的音乐为背景，音乐是一类特殊的用语，能增强大脑多巴胺等物质的分泌及释放[19]，为患者带来欣快感。此外，特征性引导运动想象在干预过程中转移了患者的注意力，使其想象一些积极、美好的正能量画面，想象中的运动模式暂时忘却自己身处的环境及疾病状态，提升心理舒适度，可减轻抑郁程度。

特征性引导运动想象还能提升偏瘫伤残接受程度。随着患病时间的延长，患者开始将关注点转移到疾病之外，不再仅关注身体状况及肢体功能，而是开始寻找自身其他价值来弥补因疾病带来的身体缺憾；由最初过度关注自己外形转变为思考如何在现实基础上实现自身的价值，因此扩大维度、转变维度得分上升。患者在院期间通过医护人员、病友及社交网络等途径对疾病有了更深刻的了解，降低了不确定感，能够接受现实，因此从属维度得分也有较大提升。有学者表明，病程1～3个月患者的伤残接受度水平最低，伤残者至少需要3个月才可完全接受自己患病的事实[20]，本研究中患者病程均处于2个月左右，此时患者还无法完全接纳功能残疾的自己，因此两组患者干预前后的包容维度得分变化不大。特征性引导运动想象在实施过程中形成了一幅“运动流程图”，在想象的过程中不断对损伤部位的运动神经进行刺激，正面效应增强了患肢恢复及重树自我的信心，使得患者能够更好地审视自己，因此在干预后患者伤残接受度总分有所改善。

综上，特征性引导运动想象训练简单易行、无副作用，可缓解患者负性情绪，增强患者伤残接受度及康复信心，可临床推广应用。